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Posts Tagged ‘Nueva gripe A H1N1’

Hace demasiados años (para mi desgracia), conocí y me sentí fascinado por  Salud y Enfermedad de Hernan San Martín. Por entonces era estudiante de medicina y era obra de “obligada” lectura para los estudiantes progresistas que queríamos saber algo de salud pública al margen de la anquilosada asignatura homónima. Lo comprábamos a pesar de no ser texto de la asignatura. También cayó en mis manos su obra Ecología Humana y Salud, el Hombre y su Ambiente

Uno de los muchos conceptos de San Martín que me pareció revelador fue el concepto de enfermedad infecciosa como algo variable, que evoluciona en el tiempo, que tiene una historia, la historia de la relación entre dos especies. Cuando un germen se vuelve patógeno para los seres humanos tiende, en general, a provocar enfermedades agudas o subagudas, graves y con frecuencia mortales. Así comenzó la tuberculosis y, mucho más recientemente, el SIDA.

A medida que progresa la interacción entre ambas especies, la humana y el patógeno, hay una tendencia natural a la disminución de la gravedad de la enfermedad. Los individuos más resistentes a la misma sobreviven más y tienden a prevalecer en las poblaciones humanas y las cepas menos agresivas del germen tienen más posibilidades de sobrevivir que las agresivas, que matan a su huésped y desaparecen con él, dificultando su reproducción. Con el tiempo la enfermedad aguda se convierte en crónica.

Podemos citar, en este sentido, el desastre que causó el contacto entre los colonizadores y las poblaciones indígenas americanas que fueron diezmadas por enfermedades para ellos desconocidas. O las prostitutas de Nairobi resistentes al VIH. O la gravedad de la escarlatina hace que nos muestra “Mujercitas” ambientada en la Guerra de Secesión Norteamericana, que resulta mortal para Beth, que nunca se recuperará de haberla sufrido. O el defecto genético que produce la talasemia, que protege parcialmente de la malaria, y por eso la talasemia es mucho más prevalente entre las poblaciones que sufren el azote del paludismo.

La culminación ideal de este proceso sería la simbiosis: primero el comensalismo, como las bacterias habituales de la flora cutánea y orofaríngea,  y posteriormente el mutualismo, como la de las bacterias que producen vitamina K en el intestino o las que mantienen la acidez de la vagina y la protegen de infecciones.

Siguiendo a Darwinlas mutaciones se producen continuamente, al azar. Muchas son letales o inútiles, pero otras producen mejoras. Si esta mejora consiste en una mayor resistencia a una enfermedad infecciosa, tenderá a prevalecer en la población al cabo del tiempo.

¿Puede esto aplicarse mutatitis mutandis a las mutaciones (valgame la redundancia 😉 ) de la gripe A?

HxNy

Las propiedades infectantes, la virulencia y la antigenicidad del virus de la gripe A dependen de unas proteínas del virus llamadas: Hemaglutinina (HA) y Neuraminidasa (NA).

HA y NA son glicoproteinas que se proyectan al exterior de la partícula vírica.  La HA es la mediadora de la fijación del virus a la célula infectada y de la entrada del material genético en ella, mientras que NA está involucrada en la liberación de los nuevos virus generados en la célula infectada  al exterior. Aquí se puede ver una animación que muestra el proceso de  replicación del virus dentro de las células.

Estas proteínas son objetivos para los fármacos antivirales.  Además cumplen una función de antígeno al que los anticuerpos pueden fijarse. Los virus de la gripe  A están clasificados en subtipos basándose en la respuesta antigénica a HA y NA, dando lugar a la nomenclatura H y N.

Tienen especial relevancia para la especie humana:

Deriva antigénica

ARN mensajero

Aproximadamente una vez cada diez mil nucleótidos (la longitud del ARN del virus de la gripe A), la ARN polimerasa comete un error en la inserción de un nucleótido,  lo que ocasiona que casi cada nuevo virus creado porta al menos una mutación.

La mayoría de las mutaciones del virus de la gripe no tendrán mayor significado para la especie humana, otras pueden añadir o restar agresividad o contagiosidad. Algunas mutaciones o la acumulación de varias puede hacer la HA y la NA cambien tanto antigénicamente  que  la inmunidad adquirida para la cepa original ya no sea útil. Es lo que se llama deriva antigénica,  la razón por la que podemos padecer la gripe por un serotipo determinado más de una vez en la vida.

Por ello, también, la vacuna antigripal debe ser modificada anualmente adaptándola a las cepas que se cree circularán en cada temporada.

A medida que la inmunidad natural o vacunal para una cepa determinada aumenta en la población,  su transmisión se hace más difícil y esto favorece la circulación de las nuevas cepas, que tenderán a reemplazar a las anteriores. Como queda dicho, las formas más benignas también tendrán ventajas evolutivas y tenderán a prevalecer.

Recombinación

La gripe es una enfermedad de aves y mamíferos. El ser humano, las aves y los cerdos son los reservorios fundamentales. En determinadas circunstancias puede producirse un intercambio genético entre los virus humanos y animales, que puede hacer que estos virus nuevos para el hombre sean capaces además de transmitirse de una persona a otra. Estas situaciones pueden dar lugar a las denominadas pandemias, que se caracterizan por afectar a población de todo el mundo.

El genoma del virus de la gripe que codifica entre otras proteínas la HA y la NA, está separado en ocho fragmentos diferentes. Si más de un virus gripal infecta a la misma célula se pueden producir una recombinación entre los diferentes fragmentos. Este proceso permite que surja un nuevo virus que presente una o unas nuevas proteínas H y N totalmente distintas de las que han presentado los virus que han estado circulando los años anteriores.

Génesis del virus gripal H1N1 de origen porcino.

En el caso de la pandemia del 2009 la infección es una variante de la cepa H1N1, con material genético proveniente de una cepa aviaria, dos cepas porcinas y una humana que sufrió una mutación y dio un salto entre especies (o heterocontagio) de los cerdos a los humanos, contagiándose de persona a persona. Ver figura adaptada (traducida) sacada de “Emergence and pandemic potential of swine-origin H1N1 influenza virus. Gabriele Neumann, Takeshi Noda & Yoshihiro. Nature 459, 931-939. 18 June 2009.

¿Puede el virus de la gripe pandémica recombinarse con otro virus para dar lugar a uno nuevo con mayor virulencia?

En teoría si, pero no hay ninguna prueba de que lo haya hecho. Probabilísticamente parece remoto, ya que históricamente esta recombinación se da a intervalos de tiempo de décadas. Los experimentos realizados en el laboratorio en modelos animales no han demostrado una especial predilección por la recombinación.

¿El virus de la gripe pandémica puede haber sido originado en un laboratorio?

Hace cinco días un grupo de virólogos encabezado por el australiano Gibbs publicó en Virology Journal un inquietante artículo  que va a dar mucho que hablar:

Gibbs AJ, Armstrong JS, Downie JC. From where did the 2009 ‘swine-origin’ influenza A virus (H1N1) emerge? Virol J. 2009 Nov 24;6(1):207. PMID: 19930669. Artículo completo en PDF

RESUMEN: El virus gripal  A (H1N1) de origen porcino que surgió en 2009 y que fue detectado por primera vez en seres humanos en Mexico, es una recombinación (reassortant) con al menos tres progenitores. Seis de sus genes son próximos en su secuencia al de los virus gripales H1N2 “recombinados-triples” aislados en cerdos en Norteamérica entre 1999-2000. Sus otros dos genes son de diferentes virus porcinos euroasiáticos “similares a aviares”; el gen NA es cercano al H1N1 aislado en Europa en 1991-1993, y el gen MP es cercano al virus H3N2 aislado en Asia en 1999-2000. Las secuencias de estos genes no revelan directamente la fuente inmediata de los virus dado que los más cercanos proceden de cepas aisladas (identificadas) recolectadas más de una década antes de que comenzara la pandemia humana.  Los tres padres del virus pueden haberse recombinado en algún lugar por medios naturales, tales como las aves migratorias, sin embargo, el vínculo consistente con virus porcinos sugiere que está involucrada la actividad humana. Nosotros discutimos una publicación que sugiere que las piaras de cerdos no controladas, el mercado intercontinental de cerdos vivos, junto con las barreras de cuarentena permeables, generaron la recombinación. Contrastamos esta sugerencia con la posibilidad de que quizás estén involucrados errores de laboratorio tales como el hecho de compartir cepas de virus y cultivos celulares, o quizás la producción de vacunas. El estudio de las secuencias genéticas de cepas aisladas que creen un puente temporal y filogenético entre el nuevo virus y sus padres permitirá distinguir entre estas posibilidades, y sugerimos donde debe buscarse. Es importante encontrar la fuente del nuevo virus si deseamos evitar futuras pandemias en lugar de limitarnos a tratar de minimizar las consecuencias después de que emerjan. El virus de la gripe es un patógeno zoonotico muy significativo.  La confianza pública en la investigación de la gripe y en la industria agroalimentaria basada en huéspedes de la gripe ha sido erosionada por muchos de los acontecimientos recientes que involucran al virus. Las medidas que restaurarían la confianza incluyen el establecimiento de una red administrativa internacional que coordine la supervisión (seguimiento), investigación y trabajo comercial con este virus y mantenga un registro de todas las cepas aisladas.

En síntesis:

  • Los autores reconocen que el virus puede haber sido generado por causas naturales
  • Discuten la posibilidad de que cerdos no controlados sanitariamente, el comercio internacional de ganado porcino vivo y la permeabilidad de las barreras impuestas por las cuarentenas estén involucrados
  • Sugieren que quizás un error de laboratorio causó la liberación del virus.
  • Proponen que
    • se investigue esa posibilidad
    • se cree un red internacional que coordine el seguimiento, la investigación y el trabajo comercial conel virus de la gripe  y mantenga un registro de todas las cepas aisladas.

Ninguna prueba. Nivel de evidencia: el mínimo “un quizás de experto”.  A mi me parece pura especulación, muy erudita y alambicada, pero especulación al fin. Lástima que los titulares de periódicos y toda la banda conspiranoica darán por hecho lo que es una mera posibilidad teórica. Mucha gente quiere su minuto de gloria a la sombra del arbol de la nueva gripe. Las propuestas, ¡magníficas!, pero, ¿no es esa misión de la OMS?

¿Mutación letal?

Otras noticias nos ha sobresaltado recientemente. La mutación detectada y anunciada en Noruega y después reconocida por la OMS en otros países (Brasil, China, Japon, Mexico, Ucrania, y en USA),  vuelve,  y de nuevo asociada a casos graves, a detectarse en dos casos en Francia según un comunicado de prensa del L’Institut de veille sanitaire (InVS) .  No se ha documentado transmisión entre humanos (casos secundarios). Los casos no tenían relación entre sí. Uno de ellos era, además, resistente al oseltamivir (Tamiflu). Al parecer esa misma mutación había sido detectada hace meses en México, uno de los países mencionado por la OMS, pero no se consideró relevante en aquel momento por haberse encontrado en EE.UU, según ha declarado la directora del Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos mexicano, Celia Alpuche Aranda, quién también señaló que la OMS ha solicitado a todos los países que extremen la vigilancia y el seguimiento de la aparcición de mutaciones en general y de esta en particular.

Como ya queda dicho, que existan mutaciones es consustancial a la naturaleza del virus de la gripe. ¿Significa que se produzca la misma mutación en varios sitios no conectados  que hay alguna inestabilidad en el genoma que predispone a la misma? Es fundamental saber si se confirma que se asocia a formas graves de la enfermedad. También si, como sugieren las autoridades francesas, esto es debido a que afecta más profundamente las vías respiratorias. El virus H1N1 de la pandemia de 1918 tenía esta característica a expensas de poseer la capacidad de replicarse en ausencia de tripsina, a diferencia de otras cepas H1N1. También es importante saber si tiene capacidad de transmitirse entre humanos, si la vacuna pandémica  y/o  haber padecido la gripe pandémica confieren inmunidad contra esta cepa.

La OMS dice que es pronto para sacar conclusiones acerca de la relevancia clínica de esta cepa mutante.

De momento esto parece la excepción que confirma la regla. Sería una posible explicación, en este caso debida al virus, a esos cuadros graves sin factor de riesgo conocido. Queda por saber si hay algún factor o factores ahora desconocidos en el huésped que predispongan a cuadros graves.

Mientras tanto hay razones para el optimismo. Somos los descendientes de los supervivientes de la pandemia H1N1 de 1918 y de la parcial del 77 y lo estamos demostrando: con o sin vacuna la pandemia está causando cuadros gripales en general leves y autolimitados.

Así que permanezcamos vigilantes pero no nos dejemos asustar con el Coco del 2009.

Y sobre el Coco es la canción de Xuacu Amieva

Duérmete niño mío
que voy a cerner
calentarte la comida
fregar y amasar
al run run
duérmete niñito
al run run
no quiero dormir

Duérmete niño mío
que viene el coco
a llevarse a los niñitos
que duermen poco
al run run
duérmete niñito
al run run
no quiero dormir

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La vacuna contra la “gripe A” incorporada a la cale borroca gallega

Foto a la puerta de un centro de salud de la ciudad olívica.(cortesía Foto Lugar. Vigo)

Malo será.

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Una colega de la lista PEDIAP ha dicho:

“Según escribes en el Blog, lo que dice la Dra. Forcades (qué más da que sea monja o laica?) es por tanto realidad, otra cosa es que la interpretación haya sido errónea”.

Le he contestado:

A mi me parece que no tiene nada que ver un incidente en el curso de una experimentación animal para desarrollar una vacuna H5N1 con la contaminación de 72 Kgr !? de material para fabricar vacunas para la gripe estacional de uso humano de forma premeditada descubierta por un héroe anónimo. Me sigue pareciendo una patraña de un calibre inaudito. La experimentación con hurones, que constituyen un modelo de laboratorio bueno para la gripe humana, forma parte de los los controles de calidad existentes. Si superan la prueba se pasa al ensayo en humanos y sólo después de demostrarse la inocuidad y la producción de anticuerpos asociados habitualmente a protección se autoriza la inoculación masiva. No me parece que esto se pueda “interpretar” como hace Forcades y sus fuentes conspiranoicas como homicidio premeditado en masa. Eso no es una interpretación es una deformación de la realidad muy peligrosa.

El artículo de Wikipedia sobre Sor Teresa que recomiendo comenta las otras afirmaciones erróneas que resumo:

  • La OMS en 2005 ya tenía la definición actual de Pandemia.
  • Las vacunas y sus coadyuvantes sí son seguros
  • El riesgo de Síndrome de Guillain-Barré tras la vacunación es extremadamente bajo (apenas uno de cada millón de vacunados).  Ver post anterior.
  • La vacunación de 1976 fracasó la falta de ensayos de seguridad en el proceso de fabricación de la vacuna. Actualmente, con el desarrollo científico y los numerosos ensayos clínicos de seguridad, es altamente improbable de que ocurra lo mismo que en 1976.
  • Los coadyuvantes no pueden producir enfermedades a largo plazo al estimular “artificialmente el sistema inmunitario”, puesto que la vacuna estimula el sistema inmune temporalmente, en un corto periodo de tiempo y los efectos adversos graves son corto plazo
  • El recuento de casos de Gripe A sí es fiable.
  • Por Ley la vacunación no puede ser obligatoria (al menos en España)
  • Las vacunas para la gripe  son de gran utilidad ya que la gripe ofrece mas riesgos que la propia vacuna, y si no se vacunara, habría mas fallecidos e ingresos hospitalarios. No son eficaces al 100%, pero si poseen un alto rango de efectividad.
  • Pedir a la población de riesgo que no se vacune supone una irresponsabilidad. Las vacunas, como todo medicamento, tiene sus riesgos, pero estos son inferiores a las posibles complicaciones de la gripe. No solo por las posibles muertes, sino también por los ingresos hospitalarios.
  • El hecho de vacunar a los grupos de riesgo y trabajadores sanitarios sale mas rentable, tanto sanitaria como económicamente, que no hacerlo (puesto que al vacunar, se evitan ingresos, siendo estos mucho mas costosos que administrar vacunas).

Hasta aquí el resumen de Wikipedia. Sigue mi respuesta:

Desconfianza frente a los abusos de la industria farmacéutica si, paranoia conspiranoica no. Desde luego yo puedo tener dudas acerca de la oportunidad de vacunación frente a la gripe estacional este año, en que apenas van a circular los virus que contiene y creer que la mayoría de mis pacientes con factores de riesgo o no han estado ya en contacto con la nueva gripe y que, por lo tanto, pocos se van a beneficiar de la vacuna pandémica. Pero la aplicaré a todo el que la solicite porque llevo décadas vacunando contra la gripe y falta el primer incidente destacable y creo que hay datos más que suficientes sobre la eficacia y la seguridad. Vacunar a alguien que haya pasado la gripe no causa ningún daño.

Las medidas de higiene y saneamiento ambiental, la alimentación suficiente y saludable, la vivienda digna, el trabajo para todos y los antibióticos bien utilizados, la cirugía bien indicada y las vacunas son de las (pocas) medidas en las que creo firmemente.

Ser crítico con respecto al manejo de la pandemia no debe confundirse con caer en la militancia antisistema indiscriminada y hacerle el juego a los antivacunas. Tengo suficiente recorrido como para haber visto desaparecer muchas enfermedades gracias a las inmunizaciones como para albergar ninguna duda al respecto.

En medio de tanta crítica ha pasado desapercibido el hecho de que en menos de 5 meses se ha tipificado el virus, se han elaborado varias vacunas eficaces contra él (vivas atenuadas por vía nasal, inactivadas, con o sin coadyuvantes, con virus cultivados en embrión de pollo y en células diploides) y disponemos de montañas de información sobre el comportamiento del virus, la epidemiología del mismo, los datos casi en tiempo real de morbilidad y mortalidad de muchos países y escenarios, y ahora sobre la seguridad de las vacunas pandémicas tras decenas de millones aplicadas. Nunca antes, en ninguna pandemia de gripe anterior la humanidad había tenido semejante eficacia e infraestructura. Lo que lamento es que tanta eficacia no se utilice, también, para combatir enfermedades y problemas que, por afectar a países en vías de desarrollo, son menos visibles y rentables.

No hay que confundir el tocino con la velocidad.

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La Revista Electrónica Evidencias en Pediatría ha resultado premiada  en el apartado de “Premios a la Transparencia”, compartido con otros dos proyectos dentro de los “Premios a la Calidad en el ámbito del Sistema nacional de Salud del Ministerio de Sanidad“.

El texto de la nota del Ministerio dice textualmente:

“Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria por el proyecto “Revista electrónica: Evidencias en Pediatría”, difusión de información para la mejora en la práctica clínica de pediatría a través de una revista electrónica que realiza una revisión exhaustiva y crítica de la bibliografía publicada en este campo”.

En la memoria del Proyecto que se presentó se incluía este resumen:

“Evidencias en Pediatría” es una revista electrónica elaborada por pediatras con conocimientos en metodología de la investigación pertenecientes a diversas Comunidades Autónomas de España. Mediante el libre acceso a su contenido se garantiza su difusión de forma gratuita con la finalidad de contribuir a la actualización permanente de conocimientos de los pediatras y otros profesionales sanitarios del Sistema Nacional de Salud implicados en la atención sanitaria infantojuvenil”.

Más detalles en el blog del Grupo de Trabajo de Pediatría basada en la evidencia

Mi tardanza en felicitarlos no es por la cochina envidia que me corroe (que también), es que me separé de mi ordenador durante un montón de horas (la consulta, los jueves pediátricos y la cena de confraternización ;-). Pero nunca es tarde cuando la dicha es buena y es tanta.

¡¡¡ ENHORABUENAAAAAAA !!!

Es merecidísimo, pero a veces no llega reconocimiento oficial. En este caso si, obviamente. Son un lujo. Disfrutar de sus aportaciones es el nirvana profesional. Que alguien busque todo lo que hay, lo lea críticamente, separe la paja y nos dé el grano molido y listo para usar en el día a día es un lujo impagable.

Enhorabuena y gracias, todo junto, inseparable.

El Grupo de Trabajo de Pediatría basada en la evidencia pertenece a la sección AEPap (de hecho es esta la que recibe el galardón) que estuvo fuera de la AEP hasta que en junio de este año cambiaron las cosas en la AEP de manera tan radical, que ahora la AEPap forma parte de la AEP como sección de pleno derecho y que la AEP se ha apoyado en el GT PBE para elaborar junto con otros grupos de trabajo y comités la posición tan sensata que mantiene la asociación mayoritaria de los pediatras de este país sobre la nueva gripe pandémica. Es este grupo el que elaboró y mantiene actualizado el famoso informe técnico sobre la gripe A y escribió la editorial de Anales sobre el tema y mantiene la citada revista electrónica premiada gratis total.. Y un blog que es una pasada. Y dan y participan en cursos y yo que sé cuantas cosas más.

Pero les ha llegado un reconocimiento no menos importante. Y me refiero a que el Grupo ha pasado a ser grupo de trabajo del conjunto de la AEP , ¡El Grupo de Trabajo Pediatría Basada en la Evidencia (PBE) de la AEP!. De proscritos y expulsados a ser quienes revisan la adecuación a la evidencia de la doctrina de la sociedad que agrupa a casi todos los pediatras y cirujanos infantiles del país.

Además, el año que viene la publicación EVIDENCIAS EN PEDIATRÍA pasa a ser de la AEP y seguirá publicando lo que haga el propio grupo, seguirá siendo gratuita y totalmente accesible on-line. El grupo y sus obras será financiado por la AEP, lógicamente. Existe un acuerdo preliminar para ceder la cabecera (que es de la AEPap) creo que desinteresadamente , se editará en papel por la estupenda editorial Ex Libris, (editora entre otras de la Revista de Pediatría de Atención Primaria) aliada estratégica de la AEPap y dirigida por el coordinador del grupo, Cristóbal Buñuel, al que le sobra tiempo 😉 para participar, con su blog en la iniciativa Gripe y Calma

Y eso en el contexto en el que nunca como hasta ahora, la opinión de la AEP es escuchada y es influyente en el Ministerio de Sanidad y Asuntos Sociales. Por ejemplo está integrada en la Comisión Técnica para la Gripe A del Ministerio.

Como queda dicho el grupo ha elaborado el informe Técnico en Pediatría sobre la Gripe Pandémica y un documento sobre la misma consensuado con el Comité Asesor de Vacunas y la Sociedad de Infectología Pediátrica, en una nueva forma de trabajar colaborativa inédita el los últimos diez años.

El Grupo debe mantener su independencia a toda costa de toda influencia, tanto de dentro como de fuera de la casa. Después de este reconocimiento bien se podrá conseguir un convenio de colaboración con el Ministerio que, al margen  de la aportación de la AEP,  financie o contribuya a financiar sus actividades, permita dedicaciones suficientes y medios a la altura de su labor.

Cuando uno ve los dictámenes de los comités de otros países desarrollados se da cuenta de que hoy en día esta tarea está muy profesionalizada. La bibliografía es analizada por bibliotecarios especializados que la seleccionan, aceptan o descartan por su validez metodológica y clasifican su relevancia. Los miembros de los comités ayudan a formular las preguntas adecuadas y reciben las respuestas. Estas están perfectamente tabuladas y desmenuzadas en un dossier disponible públicamente. A partir de estas pruebas se elaboran sus dictámenes. Versiones ampliadas de los dictámenes se publican en revistas. O en la web del comité mismo. Editar una revista y mantener su edición electrónica también tiene valor y costo.

En este momento los miembros del Grupo realizan todo el proceso. Son titanes voluntariosos. Pero esto no debería seguir así. Para el Ministerio (y para la AEP)  es un muy conveniente tener una opinión sobre un tema basada en una rigurosa evaluación de las pruebas disponibles. Para el grupo lo es que una financiación pública o societaria no condicionante  garantice su independencia. Porque su labor requiere medios y personal incluyendo el alojamiento web, el webmaster,  administrativos y bibliotecarios. Además, posiblemente un buen servicio de documentación bibliotecaria pueda ser compartido con otros comités y grupos de trabajo y sociedades y rentabilizarse más. Y los miembros del grupo deberían ver reconocida, incluso económicamente, su dedicación y debería valorarse que se pudieran descargar todo o parte de sus obligaciones. Hay muchas maneras. Becas, ayudas, encargos …

Si se garantiza la independencia del Grupo creo que es un privilegio ser lo mismo pero de toda la AEP en lugar de solamente de una sección. Multiplicará exponencialmente su influencia y tendrá más medios para llevar adelante su labor. Lo que también debe evitarse es que el peso de las cuestiones que más interesan a los pediatras de primaria disminuya. Hay muchos temas que interesan a toda la pediatría, pero añadir temas importantes para el hospital no debe hacer disminuir el número de revisiones sobre temas que afectan a los pediatras de primaria. El grupo de PBE también deberían jugar un papel fundamental para que la metodología de la medicina basada en pruebas impregne todo el quehacer de las secciones, comités y grupos de trabajo de la AEP, ganando en rigurosidad y credibilidad en sus recomendaciones y pronunciamientos, al estilo de la American Academy of Pediatrics.

En el escenario futuro más pesimista, consistente en una vuelta atrás en la AEP (lo que parece poco probable) el Grupo siempre puede recoger sus bártulos y volver a su “patria chica”, la AEPap.

Existen ejemplos. El grupo PrevInfad, magistralmente coordinado por Javier Soriano, vicepresidente de la AEPap, lleva décadas en la estructura del PAPPS de la SEMFYC y forma parte de la AEPap desde su fundación y ha sido capaz de mantener su independencia, a pesar de, o quizás gracias a, su doble afiliación. Y tiene su espacio web propio, dos blogs, Perlinfad y Bitácora PrevInfad varios libros, inumerables publicaciones, y participa sistemáticamente en cursos, entre otras actividades. Financia sus reuniones con aportaciones del PAPPS y la AEPap y ocasionalmente con sus publicaciones. Sus miembros también realizan todo el proceso para elaborar sus dictámenes. Además del reconocimiento reciben algunos magros derechos por el libro, les pagan algunas aportaciones a publicaciones y la participación en cursos. Una minucia comprado con el tiempo que dedican y el esfuerzo que realizan. Quizás este grupo también debería ser reconocido y apoyado de manera similar.  Si quiere. Independencia ante todo, insisto.

Lo pongo por ejemplo porque lo conozco bien, después de haber permanecido casi dos décadas como miembro del mismo, pero otros grupos de trabajo y comités de la AEPap y de la AEP no le van a la zaga.  Debemos de profundizar en el debate en la AEP y sus secciones para aunar esfuerzos y no duplicar grupos y apoyar de verdad a estos esforzados compañeros que son la sal y la pimienta de las sociedades científicas. El apoyo de las sociedades y de la administración garantizará su independencia de la Industria. Los personalismos y un erróneo sentido de propiedad exclusiva a tal o cual sociedad no deberían jugar ningún papel en este debate.

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En la barra lateral de este blog ya recomendamos como imprescindible el blog Pediatría Basada en Pruebas del Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia de la AEP y la AEPap. Desde luego para el seguimiento de las cuestiones relacionadas con la nueva gripe A(H1N1) 2009 esto se está demostrando de manera superlativa. Reproducimos íntegramente una de las últimas entradas. Y aconsejamos a todos los que caigan por este blog que pongan a Pediatría Basada en Pruebas en sus marcadores favoritos, lo visiten periódicamente  y/o se suscriban para recibir sus titulares.

viernes 23 de octubre de 2009

Gripe pandémica en el hemisferio sur. ¿Aprenderemos la lección?

Eurosurveillance ha publicado un artículo editorial sobre cómo ha evolucionado la gripe pandémica en los países del hemisferio sur, una vez concluido allí el invierno:

Baker MG, Kelly H, Wilson N. Pandemic H1N1 influenza lessons from the southern hemisphere. Euro Surveill. 2009;14(42):pii=19370. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19370
Date of submission: 21 October 2009

Es un artículo de muy recomendable lectura, ya que pone de manifiesto varios hechos importantes (entre otros):

1.- La baja mortalidad de la enfermedad. Aunque no se indica una sola cifra para todo el hemisferio y algunas tasas de incidencia son muy inestables por pertenecer a países con pocos habitantes, simplificando podemos ver, en la tabla 1 del artículo, que la mortalidad es en promedio aproximadamente de 1 caso por 100.000 habitantes. Este es un dato del que los medios de comunicación del hemisferio norte deberían hacerse amplio eco (¿lo harán?) con el fin de tranquilizar a la población.

2.- Los datos del hemisferio sur reflejan de forma inequívoca que el factor socioeconómico se ha de tener presente: la morbimortalidad es muy superior entre las poblaciones indígenas de los diferentes países, por lo general las más desfavorecidas. Es necesario por tanto que los sistemas sanitarios identifiquen estas poblaciones en cada país, posiblemente las más vulnerables a desarrollar formas graves de la enfermedad.

3.- Siguiendo con los grupos de particular vulnerabilidad, además de las poblaciones indígenas los autores refieren otros grupos tales como embarazadas y personas con enfermedades crónicas subyacentes (cardiovasculares, respiratorias, diabetes, obesidad mórbida, HIV positivo). Importante reseñar que los autores no incluyen grupos de edad como de especial riesgo. Hecho de mayor importancia para los pediatras, teniendo en cuenta el empeño de diferentes organismos sanitarios internacionales en establecer como “de riesgo” a los niños menores de dos años.

¿Aprenderemos algo de la experiencia del hemisferio sur? Deberíamos.

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Todos los años cuando comienzan los colegios y llega el otoño en el hemisferio norte comienzan a aumentar las infecciones respiratorias víricas tanto entre los niños como entre los adultos. La convivencia en espacios cerrados como colegios, guarderías, salas de espera, etc.,  es el factor más importante que contribuye al contagio, además de la transmisión dentro de la propia familia, por supuesto.

Después de navidades, a pesar de ser habitualmente la época de más frío, por el efecto de las vacaciones, se interrumpen las cadenas de transmisión de los virus y hay un período de gran descenso de infecciones respiratorias víricas, lo que indica que no es la temperatura, son los espacios cerrados, lo que facilita que nos contagiemos.

Se conocen cerca de 200 virus capaces de producir estas infecciones. Siguen una pauta temporal conocida: primero, en septiembre los rinovirus, después, en octubre y noviembre el parainfluenza, posteriormente, en los meses invernales el virus sincitial respiratorio, la gripe y los coronavirus. Las infecciones por adenovirus están continuamente presentes durante el curso. La temporada de catarros termina en marzo y abril con otra pequeña onda de rinovirus.  El metaneumovirus humano causa síntomas respiratorios intensos, especialmente si se produce infección simultánea con otro virus. Su patrón temporal está menos definido. Los enterovirus también pueden producir síntomas respiratorios. Este año tenemos un convidado nuevo antes de tiempo: la nueva gripe, que ya estuvo saltando de campamento de verano en curso de idiomas durante el estío y ahora se propaga a placer entre los niños y jóvenes en el otoño.

Cada uno de estos virus suele tener su propia “personalidad” (el virus sincitial se asocia a bronquiolitis, el parainfluenza (especialmente el tipo 1)  a laringitis, el adenovirus a faringitis con conjuntivitis… Unos tienden a producir más fiebre (el de la gripe), otros menos (los rinovirus).

Y cada niño tiene también “personalidad” al enfermar: unos tienen mucha fiebre con cualquier resfriado, otros apenas, otros suelen tener bronquitis con los catarros, otros tienen siempre laringitis, otros tienen gran propensión a tener otitis …

Con frecuencia es muy difícil distinguir entre un virus y otro. Un niño puede pasar la gripe como un catarro banal sin fiebre y otro tener un ataque de asma desencadenado por un simple rinovirus (o una neumonía, es la tercera etiología en la infancia). Por eso cuando médicos expertos intentan diagnosticar la gripe por los síntomas aciertan sólo en la tercera parte de los casos.

Los análisis para detectar virus no siempre están disponibles, son costosos, lastiman al niño y tardan lo suficiente como para que el niño esté curado cuando llega el resultado y, generalmente no cambian el tratamiento. Se hacen para estudios y en los niños cuya gravedad exige ingreso hospitalario. Los más rápidos para detectar la gripe tienen muchos falsos negativos. Eso limita su utilidad en la práctica.

Un niño tiene, durante los cinco primeros años de vida una media de seis a ocho catarros por año (uno por mes de septiembre a abril) con una duración media de 14 días. Los que más infecciones tienen son los escolarizados (incluidas las escuelas infantiles o guarderías) y sobre todo los primeros años de socialización. Los que van a las guarderías, después son escolares menos enfermizos.

Muchos niños que ingresan en un hospital por síntomas graves, prolongados o difíciles de explicar por un solo virus resulta que… ¡¡ tienen dos virus al mismo tiempo!!

Un porcentaje pequeño tienen complicaciones bacterianas como otitis, sinusitis y neumonía que son susceptibles de ser tratados con antibióticos.

Los niños tienen al nacer defensas (inmunoglobulinas) prestadas por su madre  a través de la placenta frente a estas infecciones. Estas defensas  duran entre seis y doce meses. A partir de ese momento deben pasar las infecciones víricas para las cuales no hay vacunas “a pelo”, para fabricar sus propios anticuerpos. Por eso están continuamente enfermos cuando comienzan a socializarse, ya sea en la escuela infantil o en el colegio. A medida que van creciendo y tienen más experiencia infecciosa son menos susceptibles y las infecciones respiratorias se van espaciando (y las inmunoglobulinas que expresan esta experiencia subiendo). En clase no sólo se aprende a leer, escribir y convivir, también a conocer los virus, a generar defensas: es un aprendizaje de otro tipo, pero un  aprendizaje al fin y al cabo. Intentar que los niños no lo realicen es como poner puertas al campo: imposible.

La gripe es uno más de esos virus y no siempre el más peligroso (personalmente el adenovirus y el virus sincitial me merecen mucho respeto). El virus de la gripe tiene la propiedad de cambiar continuamente y por eso se puede pasar casi todos los años. Para los niños, especialmente para los más pequeños la gripe suele ser “nueva”, porque nunca la tuvieron antes.

La nueva gripe A(H1N1) 2009 es una variante leve de la gripe, especialmente en los niños. A pesar de ser considerados grupo de riesgo, si se analizan los informes se ve que el riesgo es de ingresar, no de morir o tener complicaciones graves. Los niños que ingresan son dados de alta rápidamente y, salvo que tengan enfermedades de base que los debiliten y hagan más vulnerables, no suelen tener problemas importantes.

Por ello esta gripe nueva no constituye razón para cambiar nuestras vidas. Los países del hemisferio sur ya han pasado su invierno austral y la experiencia ha demostrado que no era para tanto, como los primeros y confusos datos parecían indicar y que muchas instituciones, incluida la OMS han exagerado la importancia de esta pandemia y han propuesto medidas desorbitadas y fuera de lugar.   La gripe nueva es eso … gripe.

Los niños deben aprender a lavarse las manos antes de comer, después de ir al servicio, manipular tierra y otros objetos potencialmente contaminados. También a tener normas de cortesía e higiene respiratoria, como taparse la boca al toser, lavarse las manos después de tocar sus secreciones orales o respiratorias, usar pañuelos desechables …

Pero la vía de transmisión preferente de los procesos respiratorios es la aérea. La promiscuidad respiratoria inherente a la infancia, su frecuente contacto físico, hace casi imposible evitar los contagios en las guarderías y preescolar. Pero incluso en colegios e institutos los virus respiratorios campan a sus anchas, como lo demuestra que, a día de hoy, son el grupo de edad más afectado en nuestro país. Y en las familias y en autobuses y en ascensores y otros espacios cerrados.

Por eso, ante la pregunta ¿catarro o gripe?, la mayoría de las veces la respuesta es: ni lo sé ni es importante saberlo.

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Durante la Durante la 20ª edición de la escuela de verano de Salud Pública, la  Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) ha auspiciado el siguiente documento de consenso sobre la gripe pandémica, que ha sido suscrito por las sociedades federadas en la  SESPAS  y por las sociedades científicas y profesionales siguientes: Asociación Española de Pediatría (AEP); Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC); Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA); Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC) y Sociedad Española de Seguridad Alimentaria (SESAL). Dicho documento toma la forma de una carta abierta de los profesionales de la salud pública y de la administración sanitaria de España a la población:

Los profesionales de la salud pública, atención a la salud comunitaria, epidemiología, economía de la salud y gestión de servicios sanitarios, hemos recibido una formación específica para el análisis de los problemas de salud colectivos y de sus determinantes, para el desarrollo de las actividades de prevención y de control de estos problemas y para la evaluación de las intervenciones sanitarias correspondientes, actividades que forman parte de nuestro compromiso profesional y laboral con la sociedad y con las instituciones sanitarias.

Nos sentimos por ello responsables de contribuir a la mejora de la respuesta sanitaria y social frente a los problemas de salud que, como la gripe actual, provocan inquietud a la población, son objeto de gran interés de los medios de comunicación social y merecen una extraordinaria atención de las administraciones sanitarias locales, nacionales e internacionales. Por lo que hemos acordado el siguiente comunicado:

  1. La previsión razonable de la evolución de la gripe actual en el futuro inmediato será similar a la de la gripe estacional, con la particularidad de que la población más susceptible a la infección es la que tiene menos de cincuenta años y que algunas complicaciones graves –afortunadamente poco frecuentes— resultan llamativas y requieren una respuesta asistencial adecuada.
  2. La reacción sanitaria basada en que conviene prepararse para lo peor y si finalmente lo peor no ocurre, mejor para todos, amplifica el problema y estimula respuestas desproporcionadas, sin tener en cuenta que los efectos indeseables de unas medidas excesivas para la situación, nos exponen a notables perjuicios para la población y para el sistema sanitario que pueden superar a los atribuibles directamente a la gripe.
  3. La necesaria transparencia sobre la evolución de la situación y el acceso a una información fiable y comprensible no requiere multiplicar las comparecencias públicas de los responsables sanitarios, ni publicar anécdotas y sucesos de incierto significado, lo que comporta un desmesurado protagonismo que fomenta la alarma social y promueve falsas necesidades y expectativas exageradas en las intervenciones de prevención,  tratamiento y control. La serenidad en la respuesta facilita la adopción de medidas sensatas y proporcionadas, de manera que los beneficios sean superiores a los inconvenientes.
  4. Los medios de comunicación también se deberían hacer eco de los aspectos positivos relacionados con la coordinación de las actividades sanitarias tanto de vigilancia epidemiológica como de atención a los pacientes y a la población y las recomendaciones de medidas higiénicas simples, proporcionadas y factibles, porque contribuyen a fomentar una respuesta adecuada de la población, más que resaltar noticias de impacto que resultan alarmantes.
  5. La vacuna de la gripe estacional no protege de la nueva gripe. La vacuna específica podría resultar útil. Los países del hemisferio sur acaban de pasar el invierno y la gripe sin la vacuna específica, sin que el impacto negativo de esta gripe haya superado al de la gripe estacional.
  6. La gripe se cura en la inmensa mayoría de los casos espontáneamente. El recurso a los medicamentos  antivirales debe ser muy selectivo porque su utilidad práctica preventiva es limitada y su efecto terapéutico parcial, mientras que los efectos adversos no son en absoluto despreciables.
  7. Solo una pequeña proporción de los afectados presentará complicaciones y requerirá por ello una atención más específica. La persistencia de los síntomas o la presentación de signos de gravedad son motivos pertinentes de demanda de atención sanitaria. Laspersonas más vulnerables, ya sea porque pertenecen a grupos sociales desfavorecidos u otras razones, deben ser objeto de especial protección.
  8. Nos comprometemos a notificar cualquier cambio en la situación que requiera la adopción de medidas más adecuadas a eventuales modificaciones en la evolución de la situación. Mientras tanto continuaremos trabajando con el rigor y la prudencia necesarias para merecer la confianza de la población.

En Mahón a 25 de septiembre de 2009

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