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Posts Tagged ‘Gestión Sanitaria’

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Hace tres meses, Andrew Jack un periodista especializado en temas farmacéuticos del Finalcial Times analizaba en el BMJ  los entresijos económicos de la pandemia de gripe. Roche, el gigante suizo aparecía como el mayor beneficiado merced a su producto estrella oseltamivir (Tamiflu ®).

“Casualmente” Pediatrics publicó en julio de este año un estudio ¡¡concluido hace 3 años!! sobre la eficacia del oseltamivir en niños de riesgo. “Casualmente”, también, fue incluido en un folleto de propaganda de la revista en la que anunciaba un cambio en el “look” de la misma para facilitar la lectura (y aumentar las ventas). Todo el artículo es sospechoso. Entre líneas se lee: “no sacamos ninguna conclusión favorable (al uso del oseltamivir), pero pescando y pescando en los datos, estrujándolos bien, por fin, tres años después y en plena pandemia podemos presentar algo que favorezca las ventas”.  Una carta publicada en el mismo Pediatrics desmonta las conclusiones. En el blog Pediatría Basada en Pruebas (PBP) una entrada le hacía un “buen traje” (nada que ver con los de Francisco Camps 😉 ) a este artículo firmado entre otros por un empleado de Roche:

Lo cierto es que el comentario parece más bien un anuncio del oseltamivir de cara a la temporada otoño-invierno que se avecina en el hemisferio norte.

Fijándonos en los datos, conviene recordar que significación estadística no es equivalente a importancia clínica. La escasa diferencia entre los riesgos de ambos grupos de comparación – y el bajísimo porcentaje de algunas de las complicaciones estudiadas, junto a las limitaciones propias de todo estudio retrospectivo – no parecen indicar que de este estudio deba aconsejarse un uso de oseltamivir, ni siquiera en los grupos de riesgo estudiados. Los niños de ambos grupos, oseltamivir y no-oseltamivir, tuvieron un porcentaje de ingresos hospitalarios por todas las causas muy bajo: 1,3% en el grupo no tratado frente a 0,6% del grupo que recibió el fármaco. Otras complicaciones estudiadas fueron otitis media, de nuevo con porcentajes muy bajos en ambos grupos (2,8% frente a 4,9%) y “otras enfermedades respiratorias distintas de neumonía”- un auténtico cajón de sastre donde se mezclan procesos muy diversos – (19,8% frente a 23,8%).

No se hace mención alguna de posibles efectos adversos en los 1.634 niños que tomaron oseltamivir.

Hoy se ha publicado un análisis más amplio en la revista Evidencias en Pediatría, cuyo último número no tiene desperdicio, como siempre, y aborda otros temas relacionados con este tópico.

En la misma entrada de PBP, se hace referencia a la revisión sistemática con meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados publicada en  BMJ para evaluar el efecto de los inhibidores de la neuraminidasa para el tratamiento de la gripe estacional en niños y para prevenir los contagios domiciliarios. Los autores concluyeron que “los antivirales produjeron una discreta disminución de la duración de la enfermedad (0,5 a 1,5 días); no fueron eficaces para reducir las reagudizaciones asmáticas ni para disminuir el consumo de antibióticos; el uso de oseltamivir se asoció a mayor incidencia de vómitos (NNT = 20).  Los efectos de los antivirales para reducir el curso de la enfermedad o prevenir complicaciones en niños con la gripe pandémica actual no son conocidos pero, basándonos en las pruebas actuales, podrían ser limitados”. Aquí se puede ver una reseña más amplia. Y de nuevo en Evidencias en Pediatría un muy detallado análisis.

En Julio se publicaban en Eurosurveillance sendos trabajos sobre la adherencia y efectos secundarios (¡¡50%!!) del tratamiento profiláctico con oseltamivir post-exposición en tres colegios de Londres y uno del sudoeste de Inglaterra.

Nuevamente el blog Pediatría Basada en Pruebas, se hacía eco de una carta al Director publicada en Lancet. Firmada por investigadores de la Colaboración Cochrane, llamaba a la urgente investigación los efectos adversos del oseltamivir en niños y adolescentes.

En el informe técnico sobre la gripe pandémica A (H1N1) 2009, elaborado por el Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia, de la AEP se revisan detalladamente las escasas indicaciones del oseltamivir en pediatría.

Por último, el día 8 de este mes, BMJ vuelve de nuevo sobre el tema y, tal y como se refleja en el blog mexicano Sin Estetoscopio, publica una editorial, y una serie de artículos sobre este tema:

Inhibidores de la neuraminidasa para prevenir y tratar la influenza en adultos sanos: revisión sistemática y meta-análisis.

¿Por qué no tenemos toda la evidencia acerca del oseltamivir?

La historia detrás de la revisión Cochrane sobre los inhibidores de la neuraminidasa.

¿Qué podemos aprender de los estudios observacionales del oseltamivir como tratamiento de influenza en adultos sanos?

Destaca la acusación a Roche de ocultar sus datos y una reconsideración de las recomendaciones anteriores del Grupo Cochrane de Infecciones Respiratorias Agudas que ahora concluyen que el oseltamivir tiene una eficacia limitada, disminuye un poco los síntomas, y no existen pruebas acerca de si disminuye o no complicaciones.

En doc2doc.bmj.com, comunidad médica de debate auspiciada por BMJ, se cuestionan la eficacia del Tamiflú. En una entrada llamada Tamiflu ineffective? recoge no sólo lo mencionado en el  BMJ , también la noticia tal y como la presentaba  Channel 4 News revelando la escasa evidencia existente acerca de  la eficacia del oseltamivir.

La respuesta de Roche no se ha hecho esperar. En dos cartas la multinacional se defiende:

Respuesta punto por punto de Roche a las cuestiones planteadas por el BMJ

Roche contesta a los autores de la Revisión Cochrane sobre el oseltamivir

Para el Profesor Mike Clarke, Director del Centro Cochrane del Reino Unido, la actualización de la revisión sistemática es importante porque pone en cuestión no sólo la eficacia del Tamiflú, también “el sistema completo por el cual los medicamentos son evaluados, regulados y promovidos”.

O dicho en palabras de la citada editorial del BMJ

Hoy por hoy el sistema (de evaluación y regulación) no está funcionando. Peor aún, da una falsa sensación de seguridad. Los fallos del sistema han dejado una herencia de evaluaciones de fármacos para los cuales, en ausencia de una mejor información, debemos asumir el mismo grado de confusión e incertidumbre que para el oseltamivir. La industria farmacéutica, directamente o indirectamente, se encarga de la mayoría de las evaluaciones de fármacos, de tal manera que la mayoría de las pruebas aportadas para apoyar las indicaciones de un fármaco permanecen envueltas en el secretismo. Sólo en una minoría de casos los datos han sido objeto de un análisis e interpretación completamente independientes.  En muchos, si no la mayoría de los casos, las únicas personas que han visto el conjunto de datos son empleados de la empresa.

Todo esto viene a confirmar lo que sabíamos o sospechábamos: el Tamiflu no aporta nada o casi nada al arsenal terapéutico del pediatra de cabecera. Personalmente no lo he usado NUNCA. Y ya veremos en que queda lo que aporta a nivel hospitalario en casos graves y con factores de riesgo.

Tras estas revelaciones ¿en que papel han quedado la OMS y los gobiernos que avalaron el Tamiflu?

¿Y los millones invertidos en comprar un medicamento prácticamente inútil, cuando no perjudicial? Por lo pronto, en Francia lo dan gratis a partir de mediados de diciembre en las farmacias como parte de un Kit con sus mascarillas y todo (eso sí, con receta, faltaría más), para deshacerse de las reservas “estratégicas” antes de que caduquen y se les ponga (aún más) cara de tontos.

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Ana Sánchez Fernández Viceconsejera de Asistencia Sanitaria de Madrid

Este blog se inauguró con una entrada sobre el manifiesto en defensa de la figura del pediatra de cabecera. Como ya dijimos entonces, el modelo mismo de pediatría de cabecera en el sistema sanitario público está en peligro. De manera más inminente y contundente en Madrid. El manifiesto fue un éxito y se recogieron casi 30.000 firmas en su apoyo. Un compañero de Madrid, pediatra de cabecera nos remite esta información.

Este verano una fuente absolutamente fiable de la Consejería afirmaba que la nueva figura de FEA de pediatría “con funciones en hospital y primaria” podía estar destinada a desaparecer, y  parecía que se habían dado instrucciones para que se contrataran pediatras en primaria.

Pues bien, dicha noticia no sólo no ha podido ser confirmada sino que la Viceconsejera parece ser que sigue en sus trece. No sólo permanece la orden de únicamente contratar pediatras con el nuevo sistema mixto, es decir a través de hospitales (aunque sólo sea para cubrir al 100% una plaza de primaria) sino que desde las Gerencias de Área se nos informa que sus instrucciones son:

  1. Toda plaza de pediatría de primaria que quede vacante debe ser informada a la Viceconsejería.
  2. La Viceconsejera ha dado instrucciones (verbales, al parecer) expresas y claras de que todas las vacantes, es decir, las jubilaciones, los traslados, las renuncias y las excedencias de pediatras de primaria ocasionan que su plaza pase automáticamente a depender del hospital de referencia. Y así lo están haciendo ya. Únicamente podrán ser contratados desde primaria médicos NO ESPECIALISTAS de pediatría si esa plaza no se cubre desde el hospital con un pediatra.
  3. De esa manera se deduciría que las plazas de pediatría de primaria son a extinguir, no existirán para traslados ni movilidad interna y se está procediendo a su desmantelamiento por autolisis, sin explicación, negociación ni posibilidad de defensa diferente a los tribunales…
  4. Todas las plazas de hospital parece que indefectiblemente, al menos las nuevas de momento, van a llevar aparejado el trabajo de primaria.
  5. ¿Será que a la viceconsejera no le importa que de la oferta realizada inicialmente haya logrado cubrir únicamente un 25%? ¿Será ese su objetivo, dejar las plazas de pediatría -incluso de hospitales- sin cubrir?

Ciertamente si lo que pretenden es una jerarquización de la pediatría (englobando primaria y hospital) ¿por qué no lo plantean abiertamente?

La viceconsejera, paisana mía, parece que ha tomado el asunto en sus manos directamente como un tema personal. Todo indica que quiere pasar a la historia como verduga de la pediatría de cabecera. Triste honor.

Desde luego, corren malos tiempos para la lírica

—–

La Edad De Oro – Concierto Sinfónico – Orquesta Sinfónica de RTVE. Teatro Monumental De Madrid. 23 de noviembre de 2007

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Una colega de la lista PEDIAP ha dicho:

“Según escribes en el Blog, lo que dice la Dra. Forcades (qué más da que sea monja o laica?) es por tanto realidad, otra cosa es que la interpretación haya sido errónea”.

Le he contestado:

A mi me parece que no tiene nada que ver un incidente en el curso de una experimentación animal para desarrollar una vacuna H5N1 con la contaminación de 72 Kgr !? de material para fabricar vacunas para la gripe estacional de uso humano de forma premeditada descubierta por un héroe anónimo. Me sigue pareciendo una patraña de un calibre inaudito. La experimentación con hurones, que constituyen un modelo de laboratorio bueno para la gripe humana, forma parte de los los controles de calidad existentes. Si superan la prueba se pasa al ensayo en humanos y sólo después de demostrarse la inocuidad y la producción de anticuerpos asociados habitualmente a protección se autoriza la inoculación masiva. No me parece que esto se pueda “interpretar” como hace Forcades y sus fuentes conspiranoicas como homicidio premeditado en masa. Eso no es una interpretación es una deformación de la realidad muy peligrosa.

El artículo de Wikipedia sobre Sor Teresa que recomiendo comenta las otras afirmaciones erróneas que resumo:

  • La OMS en 2005 ya tenía la definición actual de Pandemia.
  • Las vacunas y sus coadyuvantes sí son seguros
  • El riesgo de Síndrome de Guillain-Barré tras la vacunación es extremadamente bajo (apenas uno de cada millón de vacunados).  Ver post anterior.
  • La vacunación de 1976 fracasó la falta de ensayos de seguridad en el proceso de fabricación de la vacuna. Actualmente, con el desarrollo científico y los numerosos ensayos clínicos de seguridad, es altamente improbable de que ocurra lo mismo que en 1976.
  • Los coadyuvantes no pueden producir enfermedades a largo plazo al estimular “artificialmente el sistema inmunitario”, puesto que la vacuna estimula el sistema inmune temporalmente, en un corto periodo de tiempo y los efectos adversos graves son corto plazo
  • El recuento de casos de Gripe A sí es fiable.
  • Por Ley la vacunación no puede ser obligatoria (al menos en España)
  • Las vacunas para la gripe  son de gran utilidad ya que la gripe ofrece mas riesgos que la propia vacuna, y si no se vacunara, habría mas fallecidos e ingresos hospitalarios. No son eficaces al 100%, pero si poseen un alto rango de efectividad.
  • Pedir a la población de riesgo que no se vacune supone una irresponsabilidad. Las vacunas, como todo medicamento, tiene sus riesgos, pero estos son inferiores a las posibles complicaciones de la gripe. No solo por las posibles muertes, sino también por los ingresos hospitalarios.
  • El hecho de vacunar a los grupos de riesgo y trabajadores sanitarios sale mas rentable, tanto sanitaria como económicamente, que no hacerlo (puesto que al vacunar, se evitan ingresos, siendo estos mucho mas costosos que administrar vacunas).

Hasta aquí el resumen de Wikipedia. Sigue mi respuesta:

Desconfianza frente a los abusos de la industria farmacéutica si, paranoia conspiranoica no. Desde luego yo puedo tener dudas acerca de la oportunidad de vacunación frente a la gripe estacional este año, en que apenas van a circular los virus que contiene y creer que la mayoría de mis pacientes con factores de riesgo o no han estado ya en contacto con la nueva gripe y que, por lo tanto, pocos se van a beneficiar de la vacuna pandémica. Pero la aplicaré a todo el que la solicite porque llevo décadas vacunando contra la gripe y falta el primer incidente destacable y creo que hay datos más que suficientes sobre la eficacia y la seguridad. Vacunar a alguien que haya pasado la gripe no causa ningún daño.

Las medidas de higiene y saneamiento ambiental, la alimentación suficiente y saludable, la vivienda digna, el trabajo para todos y los antibióticos bien utilizados, la cirugía bien indicada y las vacunas son de las (pocas) medidas en las que creo firmemente.

Ser crítico con respecto al manejo de la pandemia no debe confundirse con caer en la militancia antisistema indiscriminada y hacerle el juego a los antivacunas. Tengo suficiente recorrido como para haber visto desaparecer muchas enfermedades gracias a las inmunizaciones como para albergar ninguna duda al respecto.

En medio de tanta crítica ha pasado desapercibido el hecho de que en menos de 5 meses se ha tipificado el virus, se han elaborado varias vacunas eficaces contra él (vivas atenuadas por vía nasal, inactivadas, con o sin coadyuvantes, con virus cultivados en embrión de pollo y en células diploides) y disponemos de montañas de información sobre el comportamiento del virus, la epidemiología del mismo, los datos casi en tiempo real de morbilidad y mortalidad de muchos países y escenarios, y ahora sobre la seguridad de las vacunas pandémicas tras decenas de millones aplicadas. Nunca antes, en ninguna pandemia de gripe anterior la humanidad había tenido semejante eficacia e infraestructura. Lo que lamento es que tanta eficacia no se utilice, también, para combatir enfermedades y problemas que, por afectar a países en vías de desarrollo, son menos visibles y rentables.

No hay que confundir el tocino con la velocidad.

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Mientras occidente se desgañita hablando y hablando sobre la nueva gripe A(H1N1), y consumiendo enormes recursos en una gripe como todas las demás, los problemas de salud que afectan a millones y millones de personas de los países pobres pasan a segundo plano.

Como dijo ya en agosto el profesor Marc Gentilini , especialista en enfermedades infecciosas, miembro de la Academia de Medicina gala y ex-presidente de la Cruz Roja francesa, esta es la pandemia de la indecencia. Cada semana mueren en el mundo 200.000 niños de enfermedades evitables en su mayoría. Un millón de personas mueren de paludismo cada año ante la indiferencia casi general…

La descabellada gestión de la nueva gripe por parte de la OMS y otras agencias y autoridades sanitarias ha producido un tremendo escepticismo entre los profesionales sanitarios y la población. Tras el fiasco de la gripe aviar, la nueva gripe “ex-porcina”, que se nos presentaba como una plaga bíblica, se ha quedado en una gripe más. Nada más (y nada menos) que una gripe como la de todos los años. Esto se parece cada vez más al cuento de Pedro y el lobo.

Los mayores de 60 años parecen protegidos por haber padecido “las gripes” A(H1N1) que hubo entre 1918 y 1957.  A partir de la pandemia de gripe H1N1 “española” de 1918  se produjo a una sustitución de los serotipos habituales hasta ese momento por los H1N1 que predominaron  durante la primera mitad del siglo XX, hasta el año 1957 en que se produce otra pandemia de gripe “asiática” , por un virus A(H2N2).

El resto de los humanos (desde bebés hasta adultos jóvenes y no tan jóvenes menores de 60 años) pueden contraerla, lo que constituye un potencial problema cuantitativo. Pero cualitativamente la gripe nueva es similar a la de toda la vida. Lo que no es poco: no es un virus menor y es capaz de desestabilizar a personas con enfermedades crónicas y debilitantes, incluso personas sin factores de riesgo pueden tener complicaciones, raramente graves y excepcionalmente mortales (como siempre).

Esta es la pandemia de la desconfianza y la pérdida de prestigio de las agencias sanitarias. Su empeño en el uso generoso de antivirales (por ejemplo considerando a todos los niños grupo de riesgo y, por lo tanto, candidatos a recibirlos) de dudosas ventajas y no pocos efectos secundarios y los pronósticos catastrofistas han contribuido a ello.  Los medios de comunicación, amplificando cada fallecimiento y exagerando la importancia de lo que estaba y está sucediendo, han tenido mucho que ver con el pánico inicial que suscitó la gripe de marras.

A semejante río revuelto se han apuntado los profetas del apocalípsis, los conspiranoicos y los simple y llanamente ignorantes y desinformados , los interesados y, por supuesto, los antivacunas de todo tipo. Una monja, Teresa Forcades y Vila se ha convertido en un fenómeno impresionante en la Red. Su discurso incorpora verdades mezcladas con leyendas urbanas y medias verdades. Con ello ha fabricado una teoría de la conspiración que sería rechazada como guión de película de catástrofes por su nula credibilidad y, a pesar de lo que se dice a veces, sin ninguna prueba científica en el núcleo duro de sus argumentos. Si a eso le añadimos el miedo incubado por los medios de comunicación y la mala gestión de la pandemia por la OMS y los gobiernos, obtendremos la ecuación que la ha lanzado al estrellato.

En ese sentido, es interesante ver la entrada sobre sor Teresa que hace Wikipedia, intentando recoger argumentos a favor y en contra, con vínculos a su página web, a su famosísimo vídeo, y alguna de sus obras. Ver en que circos actua debería bastar para desestimar su mensaje. El País ha publicado un artículo sobre la monja que es bastante atinado, si acaso no comparto la aceptación ciega de la autoridad de la OMS, en mi opinión maltrecha, al menos moralmente, tras la gestión de la pandemia de gripe del 2009.

Una de las piezas centrales de la argumentación de la monja es el llamado incidente Baxter.  Según Forcades en enero del 2009 la división Austríaca de Baxter (Immuno Labs, antes de su absorción por Baxter), habría distribuido 72 kg de material para la fabricación de vacunas para la gripe estacional de la temporada 2009-2010. Un ignoto y anónimo técnico de laboratorio habría decidido por su cuenta y riesgo hacer un control de naturaleza no precisada, y no programado, que requiere inocular unos hurones para experimentación que le salen a su empresa a un riñón el gramo con piel y huesos, y que no servirán ya para nada después del experimento. Al morir los hurones se descubriría que el material no solamente contaba con virus no desactivados de la gripe estacional, sino que también contenía virus no desactivados de la mortífera gripe aviar (A H5N1).

La vacuna fabricada con este material habría sido distribuida (de no descubrirse la contaminación) en Austria, Eslovenia, Alemania y la República Checa. La hazaña del técnico-héroe habría salvado de la muerte del 40-50% de los potenciales receptores de las dosis de vacuna que derivarían de esos 72 Kg de material, una cantidad tan desorbitada que serviría para vacunar varias veces a la humanidad entera.  La periodista científica austro-irlandesa Jane Burgermeister ha sido la campeona de la denuncia de este supuesto incidente, por su puesto a su juicio intencionado y parte de una conspiración global contra la humanidad. Es lógico: las multinacionales farmacéuticas tienen todo el interés en eliminar a sus potenciales clientes 😉 .

La realidad es bien diferente.  Tras la alarma de la gripe aviar de hace unos años, algunos laboratorios,  incluida la multinacional americana Baxter, comenzaron a desarrollar protocolos de fabricación de vacuna inactivada con la cepa H5N1 como preparación para la eventual adaptación de este subtipo al hombre. La validación de esos protocolos requiere realizar pruebas de inmunogenicidad en hurones, así que Baxter-Austria reenvió un lote de material inactivado H5N1 procedente de la central de la multinacional situada en Deerfield, Illinois USA (material experimental, nada que ver ni remotamente con algo que fuese a inocularse a un ser humano ni parte de la cadena de fabricación de la vacuna estacional) a BioTest s.r.o, una compañía checa de biotecnología, que realizaba la investigación para una compañía llamada AVIR Green Hills Biotechnology usando el material suministrado por Baxter.  Allí, y siguiendo el guión establecido, se inocularon hurones para la prueba programada, y los hurones murieron. Investigando el incidente, se descubrió que la inactivación del material había fallado, y que parte del virus había sobrevivido al proceso.

Algo parecido ya había pasado. En el año 1955, en plena epidemia de polio en América y Europa, varios laboratorios comenzaron a producir la vacuna inactivada de Salk (inyectable) para cubrir la primera campaña de vacunación frente a la polio de la historia. A los pocos meses, se detectaron casos de polio en algunos niños vacunados, y se descubrió que un lote producido en el laboratorio Cutter de California contenía una cierta cantidad residual de virus vivo, y que todos los niños que enfermaron habían sido vacunados con ese lote. Desde el “incidente Cutter”, que respondió a las prisas bajo la presión de la epidemia y que estuvo a punto de cargarse la campaña, la liberación de lotes de cualquier vacuna vírica de virus inactivado incluye exhaustivos controles de la inactivación.

La fuente de la noticia que menciona Teresa Forcades es la sección de ciencia del diario The Times of India el 6 de marzo. La fuente original de la noticia parece ser Bloomberg el 24 de febrero donde se afirma: “El material fue diseñado para usarse en los laboratorios, y ninguno de los trabajadores de laboratorio han caído enfermos”. La compañía admite un error de manipulación de su personal , también recogido en CTV News de 27/02/2009 .

La patraña es de tal calibre (la demostración palpable de los controles de calidad existentes se convierte en homicidio premeditado en masa) que no está claro si es asunto de un fiscal o un psiquiatra. Lo que sí es seguro es que entre unos y otros, OMS y medios de comunicación, CDCs, la periodista austro-irlandesa y la monja alucinada, han convertido un asunto puramente técnico y de salud pública en el espectáculo más histriónico y lamentable de las últimas décadas. Deprimente.

Otra secuela de esta crisis es la desconfianza generalizada sobre las vacunas. La descalificación de la vacuna de la gripe se ha extendido a todas las vacunas. Una gran irresponsabilidad, como ha destacado Pedro Alonso, investigador español de la vacuna contra la malaria.

En el medio de tanta bazofia, un soplo de aire fresco:

Unas fotos inpresionantes de la fotógrafa Isabel Muñoz nos recuerdan los verdaderos problemas de la infancia:

Frente a tanto despropósito propongo que apoyemos a las ONG y otros organismos serios como UNICEF, una de cuyas tareas es contribuir a que se vacunen los niños que más lo necesitan.

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El 11 de junio de 2009 echó a andar este blog. Tanto el nombre como la cabecera del mismo tuvieron todo que ver con  el Manifiesto en defensa del pediatra de cabecera y la campaña de recogida de firmas en apoyo del mismo. La campaña, por cierto, se ha dado por finalizada con más de 24.000 firmas recogidas.

The Doctor in our time. Luke Fildes 1891

Elegí la pintura “The Doctor” de Luke Fildes como cabecera porque era la que ilustraba el Manifiesto cuyo borrador, después adoptado por la Asociación Madrileña de Pediatría de atención Primaria (AMPap), fue redactado por Ángel Carrasco, pediatra madrileño y vocal de la AMPap. Ángel fue poco después elegido Secretario General de la Asociación Española de Pediatría en una candidatura por el cambio que apoyé a muerte . En una de las ocasiones en que hablamos aquellos días me comentó que había elegido “The Doctor” porque le parecía que simbolizaba a la perfección la idea del pediatra de cabecera: un médico atendiendo a un pequeño o pequeña paciente, sin grandes aparatos ni parafernalia, con su familia. Esta es la información que he recopilado sobre el cuadro y su autor.

Autorretrato de Luke Fides 1911

Sir Samuel Luke Fildes (1843-1927)  pintor e ilustrador victoriano inglés.  Influenciado en su etapa de formación por el trabajo de  Frederick Walker, lider del movimiento del realismo social en el Reino Unido. Compartió las preocupaciones sociales de su abuela y formó parte de la redacción de The Graphic desde 1869, una revista semanal editada  por el reformista social, William Luson Thomas. Ambos compartían la creencia en el poder de las imágenes para influenciar en la opinión pública en materias como la pobreza y la injusticia. Se estrenó en el primer número con una ilustración denominada “Sin Casa y Hambrientos”que mostraba una cola de “sin casa” en demanda de un tiquet para pasar la noche en un asilo. Dicha ilustración llamó la atención de John Everett Millais que se lo contó a Charles Dickens, que quedó tan impresionado que encargó a Fildes las ilustraciones de The Mystery of Edwin Drood, su última obra, que dejó inacabada cuando la muerte interrumpió la publicación de la misma por fascículos.

Fildes pronto se hizo famoso y se dedicó en exclusiva a pintar al óleo, convirtiéndose en uno de los pintores ingleses más reconocidos. Entre sus obras figuran  The Casual Ward (1874), The Widower (1876), The Village Wedding (1883), An Al-fresco Toilette (1889); y The Doctor (1891), que se exhibe en la Tate Britain en Londres.  También pintó varios cuadros sobre la vida en Venecia y notables retratos por encargo (gracias a los cuales obtenía la mayoría de sus ingresos), entre los que figuran los de la coronación de Eduardo VII y la Reina Alejandra. Fué elegido socio de la Royal Academy en 1879, académico en 1887; fué nombrado Sir en 1906. Publicó numerosas caricaturas para Vanity Fair bajo el seudónimo de “ELF”.

“The Doctor” es, posiblemente, la pintura sobre tema médico más conocida del mundo. Fildes se inspiró al realizarla en Gustavus Murray, el médico que atendió a su primogénito Philip, quién, a pesar de los esfuerzos del doctor murió en la navidad de 1877. La pintura es una lúcida crónica de la profesión médica tradicional. El médico, en primer plano, observa a su paciente. Este,  posiblemente aquejado de una enfermedad febril, en la época de las terribles enfermedades infecciosas incurables de la era sin-vacunas y pre-antibiótica, pálido, débil, dormido. Al fondo  la madre consternada, temiendo lo peor, y el padre, también destrozado, pero manteniendo el tipo para dar consuelo a su mujer, pendiente de la expresión del médico.

Todo parece indicar que la obra fue un encargo de Henry Tate y que Fildes decidió libremente el tema, tomándose cuatro años para su realización y cobrando 3.000 £, una suma muy importante para la época. Otras fuentes atribuyen la pintura a un encargo de la propia reina Victoria quién quería homenajear a su médico personal Sir James Clark a quién mandó buscar para que atendiera al hijo enfermo de un sirviente en el castillo de Balmoral . Dado que según registra la propia Tate Britain el cuadro fue donado por Henry Tate en 1984 esta segunda versión es poco verosímil.

Lo que si se sabe es que la pintura fue realizada en el estudio londinense de Fildes donde construyó un escenario detallado y que el ‘doctor’ era un modelo profesional con cierto parecido con el propio pintor. Fildes comenzaba a trabajar muy temprano, para captar con la mayor exactitud la luz del amanecer que quería reflejar en el cuadro.

Han corrido ríos de tinta acerca de la intención del autor. Para Fildes trata de la esperanza: su trabajo muestra el momento en el que el niño muestra el primer signo de recuperación, la “crisis” de las enfermedades infecciosas de la época pre-antibiótica a partir de la cual el paciente podía recuperarse. La luz que entra por la ventana era para él la esperanza que llegaba con el amanecer. Otros piensan que el tema del cuadro es el paciente, no el médico. Cuando el espectador se identifica con el niño, que nos representa a todos cuando estamos enfermos, ese es el tipo de médico solícito y  entregado que querríamos que nos cuidara a nosotros o a nuestros hijos.

Fildes debió revolverse en su tumba cuando en 1949, hace ya  60 años, la  American Medical Association (AMA) utilizó su cuadro El Doctor en una campaña contra el propósito del Presidente de USA Harry S. Truman de crear un servicio nacional de salud público. Se distribuyeron 65.000 posters y decenas de miles de folletos reproduciendo  “The Doctor” con el eslogan “Mantengamos a los políticos fuera de este cuadro”  (“Keep Politics Out of this Picture”). Obviamente Truman no consiguió su propósito.

El actual presidente de USA Barack Obama protagoniza el último intento por el momento de crear un sistema público de salud en Estados Unidos. De nuevo tiene enfrente a la AMA . Dicha asociación ha dicho que las prestaciones sanitarias deben ser realizadas a través del mercado privado, como hasta ahora. ” La  A.M.A. no cree que crear una opción pública de aseguramiento para individuos sin minusvalía menores de 65 sea la mejor manera de expandir la cobertura del seguro de salud a bajo costo.  La introducción de un nuevo plan público amenaza con restringir  la posibilidad de elección del paciente expulsando [del mercado]  a los aseguradores privados que actualmente proporcionan cobertura al 70% de los americanos”.

La AMA formalmente está a favor de la reforma del sistema sanitario estadounidense, pero se alinea de nuevo contra la creación de un servicio nacional de salud, incluso el descafeinado de Obama intenta llevar adelante, bajo la bandera de la libre elección de médico. La provisión de servicios en manos exclusivamente privadas en EE.UU ha fracasado estrepitosamente. Es el único país desarrollado del mundo que carece de un sistema público sanitario. Millones de ciudadanos (25% de más de 305 millones) carecen de cobertura sanitaria y por esa razón las tasas de vacunación y otros indicadores de salud, incluida la mortalidad general e infantil constituyen una vergüenza para el país más poderoso del mundo. A pesar de esta alarmante situación, el gasto sanitario norteamericano per cápita es el mayor del planeta. Esta posición de la asociación por excelencia de de los médicos yanquis sólo puede entenderse como defensa de los privilegios y los desorbitados ingresos de sus miembros. El el blog médico KevinMD.com se puede seguir con más detalle la polémica sobre la reforma sanitaria en USA.

De nuevo en casa, en nuestro país, soplan vientos de privatización y deterioro del sistema sanitario público con la Comunidad de Madrid como buque insignia y locomotora de esta marcha atrás. Es en ese contexto en el que peligra la figura del pediatra de cabecera en el sistema público (en el privado nunca peligrará, porque es y será una figura demandada y muy apreciada por la población en general y los padres en particular). Hoy los pediatras prácticamente no hacemos visitas a domicilio, pero seguimos simbólicamente a la cabecera de nuestros pacientes.

Estoy seguro que Fildes aprobaría que su pintura subrayara la campaña en defensa del pediatra de cabecera en el sistema público español. Espero que mi blog esté a la altura de tan ilustre ilustrador.

¡Uf!  Ya era hora de hablar de algo que no fuera la gripe.

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GRIPE-AAnte un previsible aumento de la actividad asistencial de los servicios sanitarios debido al incremento de casos de gripe por el virus pandémico A/H1N1, las autoridades sanitarias deben ser receptivas a las opiniones de los médicos que vamos a atender a dichas personas. Con el objetivo de mejorar la atención a los pacientes y contribuir a una organización eficaz de los servicios sanitarios, hemos elaborado una serie de recomendaciones sobre diversas medidas a tomar. Alguna de ellas puede suponer una importante modificación de las estructuras actuales, pero creemos que, ante una situación de posible excepcionalidad, las medidas organizativas también deben serlo. Estas consideraciones las hacemos desde la experiencia del trabajo diario y esperamos que, para el beneficio de la sociedad en su conjunto, sean tenidas en cuenta.

Propuesta 1. De la atención a la enfermedad

La mayoría de los pacientes afectados sufrirán un cuadro leve que no requiere una atención médica específica. Se priorizará la atención telefónica como el método más  accesible para valorar la necesidad de asistencia clínica de un paciente. De esta forma, se valorará la posibilidad de que sean suficientes las medidas de autocuidado y de observación activa por parte del paciente o sus cuidadores. Las autoridades sanitarias deben divulgar y recomendar las medidas de autocuidado a la población general, así como el conocimiento de los signos de alerta que puedan motivar una valoración médica. Se deberán usar con este fin todos los medios de comunicación disponibles.

Propuesta 2. Valoración del paciente que acude al Centro de Salud

Confiamos que los pacientes afectados por un cuadro clínico de síndrome gripal acudan a las consultas médicas de los Centros de Salud con normalidad, y siempre que sea posible, con cita previa. De esta manera, el flujo de personas que necesitan ser atendidas será ordenado y fluido. Si el número de casos se incrementa llamativamente en un breve espacio de tiempo y las consultas reciben una gran cantidad de personas sin cita previa o con carácter urgente, se puede organizar, junto con los profesionales de enfermería y de administración, algún sistema de clasificación (triage) que determine la necesidad de atención preferente o urgente por parte del médico. Se aconsejará al paciente con tos activa que mantenga las medidas de higiene adecuada mientras espera a ser atendido. Cada consulta deberá disponer del material necesario para mantener una adecuada higiene y ventilación.

Propuesta 3. La atención domiciliaria

La atención a domicilio implica alrededor de 30 minutos por paciente y es inviable, hacerla de forma generalizada y masiva, cuando las consultas y los médicos de familia y pediatras se encuentran al máximo de sus posibilidades. Por lo tanto, si se produjera un aumento de la demanda de este tipo de atención se deberían poner en marcha, al menos, algunas de las siguientes medidas:

– En las áreas donde no esté asumida directamente por el 061 u otro teléfono autonómico. La demanda de asistencia a domicilio urgente será explícitamente regulada en los propios centros de salud, interviniendo en esta regulación los profesionales administrativos y médicos de familia o pediatras correspondientes, bajo el objetivo común de optimizar los recursos y prestar la mejor asistencia.

– Todas las solicitudes de avisos domiciliarios serán evaluadas directamente en contacto telefónico con el enfermo o sus familiares por el médico del paciente, o en su defecto por médicos del mismo centro de salud, tomando estos profesionales la decisión de desplazarse o no al domicilio.

Propuesta 4. Justificación legal de la incapacidad temporal

El tiempo empleado en realizar las tareas que impone la actual regulación de la baja laboral a numerosos pacientes provocaría el colapso de la atención por razones burocráticas: pacientes enfermos, bajas por aislamiento… todos ellos con la necesidad de un parte de baja, confirmación, alta (6 hojas impresas en 3 días diferentes). Se propone autorizar con carácter excepcional un documento único de baja laboral rellenable por el primer médico que atienda al paciente en cualquier ámbito del Sistema Nacional de Salud (centro de salud, SAR, urgencias hospitalarias, etc.), donde se especifique el diagnóstico y el tiempo recomendado de ausencia laboral. De esta forma, se evitaría duplicar las visitas y usar un tiempo tan necesario para una tarea administrativa. El Instituto Nacional de la Seguridad Social y los Servicios de Inspección Sanitaria y las mutuas laborales deberían participar en la realización de este modelo. Los médicos que realizamos esta tarea sabemos de la importancia de una medida de este tipo para aprovechar un tiempo necesario y escaso. Otros países de nuestro entorno (Reino Unido) justifican la ausencia del trabajo por cualquier patología de menos de 7 días de duración con un modelo (Self Certification Absence Form) que rellena el propio paciente.

Propuesta 5. El tratamiento farmacológico

Sea cual sea el nivel asistencial en que el paciente sea atendido (hospital, domicilio o centro de salud) deberá recibir en la primera visita, a través de receta o directamente si fuera necesario, el tratamiento farmacológico completo para cubrir el periodo del desarrollo de la enfermedad, eliminando de esta manera las consultas redundantes innecesarias.

Propuesta 6. Ante la ausencia por enfermedad del personal sanitario

La previsible afectación de los trabajadores de los centros de salud motivará situaciones difíciles para asumir toda la carga de trabajo. De ser así, la población debe conocer que, aún siendo una situación excepcional, hay unos límites razonables a la carga de trabajo de cada profesional sanitario. Por ello, se solicitaría a los pacientes que presenten otras patologías no preferentes que asuman la necesidad de pasar a un segundo plano y retrasar su consulta. Las autoridades sanitarias han de hacer campaña pública de esta situación y apelar a la solidaridad social. Para garantizar la adecuada cobertura de los servicios sanitarios prioritarios, la Administración deberá contratar todos los profesionales que necesite, siempre que tengan la capacidad suficiente. Para evitar problemas y conseguir la necesaria agilidad para ello, tanto la Administración como los sindicatos deberán acordar las modificaciones de las condiciones de trabajo y de los procesos de selección de personal temporal que se requieran.

Propuesta 7. Centros Residenciales para Personas Mayores  y otras instituciones

Los médicos que trabajen en las residencias de ancianos, de discapacitados, etc. públicas y privadas, incluso los médicos del trabajo y mutuas de accidentes de trabajo, deberán tener autonomía suficiente para realizar y ratificar con su firma cualquier actividad burocrática, incluidas las recetas, que venga determinada por la asistencia a casos de gripe A y que hasta ahora no podían realizar. Ante una situación excepcional y conociendo la carga de trabajo no clínico que generan estos aspectos, la prioridad deberá ser la atención a los pacientes y las medidas deben favorecer y no entorpecer esa labor.

Propuesta 8. La atención telefónica directa a la población en los teléfonos habilitados

El uso de la población de los teléfonos habilitados: 061, Salud Responde, Sanitat Respon, entre otros y cualquier otro que habiliten las autoridades sanitarias como centro de información y asesoramiento, es una medida positiva tendente a la realización de un triage telefónico y a la instrucción de los pacientes en el correcto autocuidado. Su labor puede ser muy importante si contribuye a la descarga de la atención directa de los pacientes que soliciten información o presenten sintomatología que no precise la asistencia clínica directa de un médico. Los teléfonos de emergencias (112) deberán reservarse para un correcto uso.

Propuesta 9. La colaboración entre el centro de salud y el hospital

Se debería establecer un sistema ágil de comunicación entre el centro de salud y el hospital para la rápida atención del paciente de alto riesgo. Si el paciente ha sido valorado en Atención Primaria debería ser considerado como preferente a su llegada al hospital, evitando otra espera hasta la clasificación (triage) hospitalaria. Para ello, la disponibilidad de comunicación electrónica (correo electrónico) serviría también de ayuda. Los pacientes dados de alta a su domicilio han de salir del hospital con su medicación y con el informe de baja laboral cumplimentado como indicábamos en la recomendación 4. Este tipo de organización funciona en otros países (Reino Unido) y sería deseable que fuera lo habitual en todo tipo de patologías.

Propuesta 10. La comunicación con el paciente

Los pacientes informados y bien atendidos se muestran por lo general comprensivos con los problemas que pueden surgir ante una situación excepcional. La comunicación con ellos debe realizarse en todos los ámbitos. La información escrita ayuda a concretar los mensajes. Se deberán realizar dípticos para la entrega personal a todos los pacientes y sus familias con aspectos de higiene, medicación, consejos de autocuidado, así como las instrucciones necesarias para un correcto uso de los servicios sanitarios.

Con una buena organización e información podremos afrontar la actividad asistencial de los próximos meses con serenidad, evitando que el daño de la enfermedad sea mayor que el de los síntomas que produzca, evitando el caos sanitario que provocaría efectos colaterales muy perjudiciales para la salud de la población.

Más información en:

http://gripeycalma.wordpress.com/

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Participan en esta iniciativa:

Vicente Baos *, CC Baxter *, Rafael Cofiño*, José Cristóbal Buñuel Alvarez **, Juan José Bilbao *, Julio Bonis*, Rafael Bravo Toledo*, Carlos Cebrián*, Fernando Comas ****, Juan José‚ Delgado Domínguez**, Lis Ensalander *, Enrique Gavilán *,Juan Gérvas*, José M. Garzón*, Fco. Javier Guerrero*, Raquel Gómez Bravo *, Maria Gomez Bravo****, Ramón González Correales*, Javier Vicente Herrero ***, Rafael Jiménez Alés**, José Luis Quintana *, Miguel Ángel Máñez ****, Manuel Merino Moína**, Sergio Minué*,Miguel Molina*, Pepe Murcia**, Rafael Olalde Quintana*, Jonay Ojeda****, Pablo Pérez Solis*,David Pérez Solis**, Javier Padilla +, Salva Pendón*, Vicente Rodríguez Pappalardo*,Antonio Ruiz*, Iñaki Sánchez *, Mateu Seguí *, Elena Serrano +, Sophie ++, Antonio Villafaina ***.

*Médico de familia/de cabecera, **Pediatra, ***Farmacéutico,   **** Otros,   + Residente MFyC,   ++Estudiante de Medicina.

Listado de blogs participantes

Amantea:

http://amantea.blogia.com/

ATensión Primaria:

http://atensionprimaria.wordpress.com/

Bloc d´un Metge de Familia:

http://metgedefamilia.blogspot.com/

Blog de los farmacéuticos rurales:

http://www.farmaceuticosrurales.blogspot.com/

Crónicas de Mil en Uno:

http://milenuno.blogspot.com/

Docencia en Plasencia:

http://docenciaenplasencia.blogspot.com/

El blog de saname:

http://elblogdesaname.blogspot.com

El consultorio :

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El cuaderno de Epidauro:

http://elcuadernodepidauro.blogspot.com/

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El Supositorio:

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Equipo CESCA:

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Mi Pediatra:

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