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Ana Sánchez Fernández Viceconsejera de Asistencia Sanitaria de Madrid

Este blog se inauguró con una entrada sobre el manifiesto en defensa de la figura del pediatra de cabecera. Como ya dijimos entonces, el modelo mismo de pediatría de cabecera en el sistema sanitario público está en peligro. De manera más inminente y contundente en Madrid. El manifiesto fue un éxito y se recogieron casi 30.000 firmas en su apoyo. Un compañero de Madrid, pediatra de cabecera nos remite esta información.

Este verano una fuente absolutamente fiable de la Consejería afirmaba que la nueva figura de FEA de pediatría “con funciones en hospital y primaria” podía estar destinada a desaparecer, y  parecía que se habían dado instrucciones para que se contrataran pediatras en primaria.

Pues bien, dicha noticia no sólo no ha podido ser confirmada sino que la Viceconsejera parece ser que sigue en sus trece. No sólo permanece la orden de únicamente contratar pediatras con el nuevo sistema mixto, es decir a través de hospitales (aunque sólo sea para cubrir al 100% una plaza de primaria) sino que desde las Gerencias de Área se nos informa que sus instrucciones son:

  1. Toda plaza de pediatría de primaria que quede vacante debe ser informada a la Viceconsejería.
  2. La Viceconsejera ha dado instrucciones (verbales, al parecer) expresas y claras de que todas las vacantes, es decir, las jubilaciones, los traslados, las renuncias y las excedencias de pediatras de primaria ocasionan que su plaza pase automáticamente a depender del hospital de referencia. Y así lo están haciendo ya. Únicamente podrán ser contratados desde primaria médicos NO ESPECIALISTAS de pediatría si esa plaza no se cubre desde el hospital con un pediatra.
  3. De esa manera se deduciría que las plazas de pediatría de primaria son a extinguir, no existirán para traslados ni movilidad interna y se está procediendo a su desmantelamiento por autolisis, sin explicación, negociación ni posibilidad de defensa diferente a los tribunales…
  4. Todas las plazas de hospital parece que indefectiblemente, al menos las nuevas de momento, van a llevar aparejado el trabajo de primaria.
  5. ¿Será que a la viceconsejera no le importa que de la oferta realizada inicialmente haya logrado cubrir únicamente un 25%? ¿Será ese su objetivo, dejar las plazas de pediatría -incluso de hospitales- sin cubrir?

Ciertamente si lo que pretenden es una jerarquización de la pediatría (englobando primaria y hospital) ¿por qué no lo plantean abiertamente?

La viceconsejera, paisana mía, parece que ha tomado el asunto en sus manos directamente como un tema personal. Todo indica que quiere pasar a la historia como verduga de la pediatría de cabecera. Triste honor.

Desde luego, corren malos tiempos para la lírica

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La Edad De Oro – Concierto Sinfónico – Orquesta Sinfónica de RTVE. Teatro Monumental De Madrid. 23 de noviembre de 2007

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El 11 de junio de 2009 echó a andar este blog. Tanto el nombre como la cabecera del mismo tuvieron todo que ver con  el Manifiesto en defensa del pediatra de cabecera y la campaña de recogida de firmas en apoyo del mismo. La campaña, por cierto, se ha dado por finalizada con más de 24.000 firmas recogidas.

The Doctor in our time. Luke Fildes 1891

Elegí la pintura “The Doctor” de Luke Fildes como cabecera porque era la que ilustraba el Manifiesto cuyo borrador, después adoptado por la Asociación Madrileña de Pediatría de atención Primaria (AMPap), fue redactado por Ángel Carrasco, pediatra madrileño y vocal de la AMPap. Ángel fue poco después elegido Secretario General de la Asociación Española de Pediatría en una candidatura por el cambio que apoyé a muerte . En una de las ocasiones en que hablamos aquellos días me comentó que había elegido “The Doctor” porque le parecía que simbolizaba a la perfección la idea del pediatra de cabecera: un médico atendiendo a un pequeño o pequeña paciente, sin grandes aparatos ni parafernalia, con su familia. Esta es la información que he recopilado sobre el cuadro y su autor.

Autorretrato de Luke Fides 1911

Sir Samuel Luke Fildes (1843-1927)  pintor e ilustrador victoriano inglés.  Influenciado en su etapa de formación por el trabajo de  Frederick Walker, lider del movimiento del realismo social en el Reino Unido. Compartió las preocupaciones sociales de su abuela y formó parte de la redacción de The Graphic desde 1869, una revista semanal editada  por el reformista social, William Luson Thomas. Ambos compartían la creencia en el poder de las imágenes para influenciar en la opinión pública en materias como la pobreza y la injusticia. Se estrenó en el primer número con una ilustración denominada “Sin Casa y Hambrientos”que mostraba una cola de “sin casa” en demanda de un tiquet para pasar la noche en un asilo. Dicha ilustración llamó la atención de John Everett Millais que se lo contó a Charles Dickens, que quedó tan impresionado que encargó a Fildes las ilustraciones de The Mystery of Edwin Drood, su última obra, que dejó inacabada cuando la muerte interrumpió la publicación de la misma por fascículos.

Fildes pronto se hizo famoso y se dedicó en exclusiva a pintar al óleo, convirtiéndose en uno de los pintores ingleses más reconocidos. Entre sus obras figuran  The Casual Ward (1874), The Widower (1876), The Village Wedding (1883), An Al-fresco Toilette (1889); y The Doctor (1891), que se exhibe en la Tate Britain en Londres.  También pintó varios cuadros sobre la vida en Venecia y notables retratos por encargo (gracias a los cuales obtenía la mayoría de sus ingresos), entre los que figuran los de la coronación de Eduardo VII y la Reina Alejandra. Fué elegido socio de la Royal Academy en 1879, académico en 1887; fué nombrado Sir en 1906. Publicó numerosas caricaturas para Vanity Fair bajo el seudónimo de “ELF”.

“The Doctor” es, posiblemente, la pintura sobre tema médico más conocida del mundo. Fildes se inspiró al realizarla en Gustavus Murray, el médico que atendió a su primogénito Philip, quién, a pesar de los esfuerzos del doctor murió en la navidad de 1877. La pintura es una lúcida crónica de la profesión médica tradicional. El médico, en primer plano, observa a su paciente. Este,  posiblemente aquejado de una enfermedad febril, en la época de las terribles enfermedades infecciosas incurables de la era sin-vacunas y pre-antibiótica, pálido, débil, dormido. Al fondo  la madre consternada, temiendo lo peor, y el padre, también destrozado, pero manteniendo el tipo para dar consuelo a su mujer, pendiente de la expresión del médico.

Todo parece indicar que la obra fue un encargo de Henry Tate y que Fildes decidió libremente el tema, tomándose cuatro años para su realización y cobrando 3.000 £, una suma muy importante para la época. Otras fuentes atribuyen la pintura a un encargo de la propia reina Victoria quién quería homenajear a su médico personal Sir James Clark a quién mandó buscar para que atendiera al hijo enfermo de un sirviente en el castillo de Balmoral . Dado que según registra la propia Tate Britain el cuadro fue donado por Henry Tate en 1984 esta segunda versión es poco verosímil.

Lo que si se sabe es que la pintura fue realizada en el estudio londinense de Fildes donde construyó un escenario detallado y que el ‘doctor’ era un modelo profesional con cierto parecido con el propio pintor. Fildes comenzaba a trabajar muy temprano, para captar con la mayor exactitud la luz del amanecer que quería reflejar en el cuadro.

Han corrido ríos de tinta acerca de la intención del autor. Para Fildes trata de la esperanza: su trabajo muestra el momento en el que el niño muestra el primer signo de recuperación, la “crisis” de las enfermedades infecciosas de la época pre-antibiótica a partir de la cual el paciente podía recuperarse. La luz que entra por la ventana era para él la esperanza que llegaba con el amanecer. Otros piensan que el tema del cuadro es el paciente, no el médico. Cuando el espectador se identifica con el niño, que nos representa a todos cuando estamos enfermos, ese es el tipo de médico solícito y  entregado que querríamos que nos cuidara a nosotros o a nuestros hijos.

Fildes debió revolverse en su tumba cuando en 1949, hace ya  60 años, la  American Medical Association (AMA) utilizó su cuadro El Doctor en una campaña contra el propósito del Presidente de USA Harry S. Truman de crear un servicio nacional de salud público. Se distribuyeron 65.000 posters y decenas de miles de folletos reproduciendo  “The Doctor” con el eslogan “Mantengamos a los políticos fuera de este cuadro”  (“Keep Politics Out of this Picture”). Obviamente Truman no consiguió su propósito.

El actual presidente de USA Barack Obama protagoniza el último intento por el momento de crear un sistema público de salud en Estados Unidos. De nuevo tiene enfrente a la AMA . Dicha asociación ha dicho que las prestaciones sanitarias deben ser realizadas a través del mercado privado, como hasta ahora. ” La  A.M.A. no cree que crear una opción pública de aseguramiento para individuos sin minusvalía menores de 65 sea la mejor manera de expandir la cobertura del seguro de salud a bajo costo.  La introducción de un nuevo plan público amenaza con restringir  la posibilidad de elección del paciente expulsando [del mercado]  a los aseguradores privados que actualmente proporcionan cobertura al 70% de los americanos”.

La AMA formalmente está a favor de la reforma del sistema sanitario estadounidense, pero se alinea de nuevo contra la creación de un servicio nacional de salud, incluso el descafeinado de Obama intenta llevar adelante, bajo la bandera de la libre elección de médico. La provisión de servicios en manos exclusivamente privadas en EE.UU ha fracasado estrepitosamente. Es el único país desarrollado del mundo que carece de un sistema público sanitario. Millones de ciudadanos (25% de más de 305 millones) carecen de cobertura sanitaria y por esa razón las tasas de vacunación y otros indicadores de salud, incluida la mortalidad general e infantil constituyen una vergüenza para el país más poderoso del mundo. A pesar de esta alarmante situación, el gasto sanitario norteamericano per cápita es el mayor del planeta. Esta posición de la asociación por excelencia de de los médicos yanquis sólo puede entenderse como defensa de los privilegios y los desorbitados ingresos de sus miembros. El el blog médico KevinMD.com se puede seguir con más detalle la polémica sobre la reforma sanitaria en USA.

De nuevo en casa, en nuestro país, soplan vientos de privatización y deterioro del sistema sanitario público con la Comunidad de Madrid como buque insignia y locomotora de esta marcha atrás. Es en ese contexto en el que peligra la figura del pediatra de cabecera en el sistema público (en el privado nunca peligrará, porque es y será una figura demandada y muy apreciada por la población en general y los padres en particular). Hoy los pediatras prácticamente no hacemos visitas a domicilio, pero seguimos simbólicamente a la cabecera de nuestros pacientes.

Estoy seguro que Fildes aprobaría que su pintura subrayara la campaña en defensa del pediatra de cabecera en el sistema público español. Espero que mi blog esté a la altura de tan ilustre ilustrador.

¡Uf!  Ya era hora de hablar de algo que no fuera la gripe.

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GRIPE-AAnte un previsible aumento de la actividad asistencial de los servicios sanitarios debido al incremento de casos de gripe por el virus pandémico A/H1N1, las autoridades sanitarias deben ser receptivas a las opiniones de los médicos que vamos a atender a dichas personas. Con el objetivo de mejorar la atención a los pacientes y contribuir a una organización eficaz de los servicios sanitarios, hemos elaborado una serie de recomendaciones sobre diversas medidas a tomar. Alguna de ellas puede suponer una importante modificación de las estructuras actuales, pero creemos que, ante una situación de posible excepcionalidad, las medidas organizativas también deben serlo. Estas consideraciones las hacemos desde la experiencia del trabajo diario y esperamos que, para el beneficio de la sociedad en su conjunto, sean tenidas en cuenta.

Propuesta 1. De la atención a la enfermedad

La mayoría de los pacientes afectados sufrirán un cuadro leve que no requiere una atención médica específica. Se priorizará la atención telefónica como el método más  accesible para valorar la necesidad de asistencia clínica de un paciente. De esta forma, se valorará la posibilidad de que sean suficientes las medidas de autocuidado y de observación activa por parte del paciente o sus cuidadores. Las autoridades sanitarias deben divulgar y recomendar las medidas de autocuidado a la población general, así como el conocimiento de los signos de alerta que puedan motivar una valoración médica. Se deberán usar con este fin todos los medios de comunicación disponibles.

Propuesta 2. Valoración del paciente que acude al Centro de Salud

Confiamos que los pacientes afectados por un cuadro clínico de síndrome gripal acudan a las consultas médicas de los Centros de Salud con normalidad, y siempre que sea posible, con cita previa. De esta manera, el flujo de personas que necesitan ser atendidas será ordenado y fluido. Si el número de casos se incrementa llamativamente en un breve espacio de tiempo y las consultas reciben una gran cantidad de personas sin cita previa o con carácter urgente, se puede organizar, junto con los profesionales de enfermería y de administración, algún sistema de clasificación (triage) que determine la necesidad de atención preferente o urgente por parte del médico. Se aconsejará al paciente con tos activa que mantenga las medidas de higiene adecuada mientras espera a ser atendido. Cada consulta deberá disponer del material necesario para mantener una adecuada higiene y ventilación.

Propuesta 3. La atención domiciliaria

La atención a domicilio implica alrededor de 30 minutos por paciente y es inviable, hacerla de forma generalizada y masiva, cuando las consultas y los médicos de familia y pediatras se encuentran al máximo de sus posibilidades. Por lo tanto, si se produjera un aumento de la demanda de este tipo de atención se deberían poner en marcha, al menos, algunas de las siguientes medidas:

– En las áreas donde no esté asumida directamente por el 061 u otro teléfono autonómico. La demanda de asistencia a domicilio urgente será explícitamente regulada en los propios centros de salud, interviniendo en esta regulación los profesionales administrativos y médicos de familia o pediatras correspondientes, bajo el objetivo común de optimizar los recursos y prestar la mejor asistencia.

– Todas las solicitudes de avisos domiciliarios serán evaluadas directamente en contacto telefónico con el enfermo o sus familiares por el médico del paciente, o en su defecto por médicos del mismo centro de salud, tomando estos profesionales la decisión de desplazarse o no al domicilio.

Propuesta 4. Justificación legal de la incapacidad temporal

El tiempo empleado en realizar las tareas que impone la actual regulación de la baja laboral a numerosos pacientes provocaría el colapso de la atención por razones burocráticas: pacientes enfermos, bajas por aislamiento… todos ellos con la necesidad de un parte de baja, confirmación, alta (6 hojas impresas en 3 días diferentes). Se propone autorizar con carácter excepcional un documento único de baja laboral rellenable por el primer médico que atienda al paciente en cualquier ámbito del Sistema Nacional de Salud (centro de salud, SAR, urgencias hospitalarias, etc.), donde se especifique el diagnóstico y el tiempo recomendado de ausencia laboral. De esta forma, se evitaría duplicar las visitas y usar un tiempo tan necesario para una tarea administrativa. El Instituto Nacional de la Seguridad Social y los Servicios de Inspección Sanitaria y las mutuas laborales deberían participar en la realización de este modelo. Los médicos que realizamos esta tarea sabemos de la importancia de una medida de este tipo para aprovechar un tiempo necesario y escaso. Otros países de nuestro entorno (Reino Unido) justifican la ausencia del trabajo por cualquier patología de menos de 7 días de duración con un modelo (Self Certification Absence Form) que rellena el propio paciente.

Propuesta 5. El tratamiento farmacológico

Sea cual sea el nivel asistencial en que el paciente sea atendido (hospital, domicilio o centro de salud) deberá recibir en la primera visita, a través de receta o directamente si fuera necesario, el tratamiento farmacológico completo para cubrir el periodo del desarrollo de la enfermedad, eliminando de esta manera las consultas redundantes innecesarias.

Propuesta 6. Ante la ausencia por enfermedad del personal sanitario

La previsible afectación de los trabajadores de los centros de salud motivará situaciones difíciles para asumir toda la carga de trabajo. De ser así, la población debe conocer que, aún siendo una situación excepcional, hay unos límites razonables a la carga de trabajo de cada profesional sanitario. Por ello, se solicitaría a los pacientes que presenten otras patologías no preferentes que asuman la necesidad de pasar a un segundo plano y retrasar su consulta. Las autoridades sanitarias han de hacer campaña pública de esta situación y apelar a la solidaridad social. Para garantizar la adecuada cobertura de los servicios sanitarios prioritarios, la Administración deberá contratar todos los profesionales que necesite, siempre que tengan la capacidad suficiente. Para evitar problemas y conseguir la necesaria agilidad para ello, tanto la Administración como los sindicatos deberán acordar las modificaciones de las condiciones de trabajo y de los procesos de selección de personal temporal que se requieran.

Propuesta 7. Centros Residenciales para Personas Mayores  y otras instituciones

Los médicos que trabajen en las residencias de ancianos, de discapacitados, etc. públicas y privadas, incluso los médicos del trabajo y mutuas de accidentes de trabajo, deberán tener autonomía suficiente para realizar y ratificar con su firma cualquier actividad burocrática, incluidas las recetas, que venga determinada por la asistencia a casos de gripe A y que hasta ahora no podían realizar. Ante una situación excepcional y conociendo la carga de trabajo no clínico que generan estos aspectos, la prioridad deberá ser la atención a los pacientes y las medidas deben favorecer y no entorpecer esa labor.

Propuesta 8. La atención telefónica directa a la población en los teléfonos habilitados

El uso de la población de los teléfonos habilitados: 061, Salud Responde, Sanitat Respon, entre otros y cualquier otro que habiliten las autoridades sanitarias como centro de información y asesoramiento, es una medida positiva tendente a la realización de un triage telefónico y a la instrucción de los pacientes en el correcto autocuidado. Su labor puede ser muy importante si contribuye a la descarga de la atención directa de los pacientes que soliciten información o presenten sintomatología que no precise la asistencia clínica directa de un médico. Los teléfonos de emergencias (112) deberán reservarse para un correcto uso.

Propuesta 9. La colaboración entre el centro de salud y el hospital

Se debería establecer un sistema ágil de comunicación entre el centro de salud y el hospital para la rápida atención del paciente de alto riesgo. Si el paciente ha sido valorado en Atención Primaria debería ser considerado como preferente a su llegada al hospital, evitando otra espera hasta la clasificación (triage) hospitalaria. Para ello, la disponibilidad de comunicación electrónica (correo electrónico) serviría también de ayuda. Los pacientes dados de alta a su domicilio han de salir del hospital con su medicación y con el informe de baja laboral cumplimentado como indicábamos en la recomendación 4. Este tipo de organización funciona en otros países (Reino Unido) y sería deseable que fuera lo habitual en todo tipo de patologías.

Propuesta 10. La comunicación con el paciente

Los pacientes informados y bien atendidos se muestran por lo general comprensivos con los problemas que pueden surgir ante una situación excepcional. La comunicación con ellos debe realizarse en todos los ámbitos. La información escrita ayuda a concretar los mensajes. Se deberán realizar dípticos para la entrega personal a todos los pacientes y sus familias con aspectos de higiene, medicación, consejos de autocuidado, así como las instrucciones necesarias para un correcto uso de los servicios sanitarios.

Con una buena organización e información podremos afrontar la actividad asistencial de los próximos meses con serenidad, evitando que el daño de la enfermedad sea mayor que el de los síntomas que produzca, evitando el caos sanitario que provocaría efectos colaterales muy perjudiciales para la salud de la población.

Más información en:

http://gripeycalma.wordpress.com/

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Participan en esta iniciativa:

Vicente Baos *, CC Baxter *, Rafael Cofiño*, José Cristóbal Buñuel Alvarez **, Juan José Bilbao *, Julio Bonis*, Rafael Bravo Toledo*, Carlos Cebrián*, Fernando Comas ****, Juan José‚ Delgado Domínguez**, Lis Ensalander *, Enrique Gavilán *,Juan Gérvas*, José M. Garzón*, Fco. Javier Guerrero*, Raquel Gómez Bravo *, Maria Gomez Bravo****, Ramón González Correales*, Javier Vicente Herrero ***, Rafael Jiménez Alés**, José Luis Quintana *, Miguel Ángel Máñez ****, Manuel Merino Moína**, Sergio Minué*,Miguel Molina*, Pepe Murcia**, Rafael Olalde Quintana*, Jonay Ojeda****, Pablo Pérez Solis*,David Pérez Solis**, Javier Padilla +, Salva Pendón*, Vicente Rodríguez Pappalardo*,Antonio Ruiz*, Iñaki Sánchez *, Mateu Seguí *, Elena Serrano +, Sophie ++, Antonio Villafaina ***.

*Médico de familia/de cabecera, **Pediatra, ***Farmacéutico,   **** Otros,   + Residente MFyC,   ++Estudiante de Medicina.

Listado de blogs participantes

Amantea:

http://amantea.blogia.com/

ATensión Primaria:

http://atensionprimaria.wordpress.com/

Bloc d´un Metge de Familia:

http://metgedefamilia.blogspot.com/

Blog de los farmacéuticos rurales:

http://www.farmaceuticosrurales.blogspot.com/

Crónicas de Mil en Uno:

http://milenuno.blogspot.com/

Docencia en Plasencia:

http://docenciaenplasencia.blogspot.com/

El blog de saname:

http://elblogdesaname.blogspot.com

El consultorio :

http://ccbaxter.wordpress.com/

El cuaderno de Epidauro:

http://elcuadernodepidauro.blogspot.com/

El Gerente de Mediado:

http://gerentedemediado.blogspot.com/

El Supositorio:

http://vicentebaos.blogspot.com/

Equipo CESCA:

www.equipocesca.org

El GIPI:

http://www.infodoctor.org/gipi/

Inquietudes en Primaria:

http://medicablogs.diariomedico.com/inquietudesap/

Medicina y Melodía:

http://medymel.blogspot.com/

Médico Crítico:

http://medicocritico.blogspot.com

Mi Pediatra:

http://mipediatra.tk

Mi Pediatra 2.0:

http://jomurgar.wordpress.com/

Miles de piedras pequeñas:

http://megasalva.blogspot.com/

Museo de la ciencia:

http://museodelaciencia.blogspot.com

Nemo Contra:

http://nemocontra.blogspot.com/

New Camas Journal Of Medicine:

http://www.newcamasjournalofmedicine.blogspot.com

Pediatra de cabecera:

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Pediatría basada en pruebas:

http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/

Pella de Gofio del Dr Bonis :

http://pelladegofio.blogspot.com/

Pharmacoserías:

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Polimedicado:

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Primum non nocere:

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Quid pro quo:

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Sinestesia Digital:

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