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Archive for the ‘General’ Category

En la primavera y el verano de 2009, las noticias de los medios de comunicación sobre la denominada gripe A eran cada día que pasaba más frecuentes, alarmistas y agobiantes. El escenario que se pintaba era casi dantesco y las previsiones de las autoridades sanitarias apuntaban a una pandemia que segaría la vida de muchas decenas de miles de personas en todo el mundo.

Sin embargo, ya en agosto de 2009 se podía presumir que el desarrollo de la pandemia en el otoño-invierno boreal sería como el que había tenido lugar durante el invierno el hemisferio sur (Argentina, Australia, Chile, Nueva Zelanda, Uruguay y otros países) y en los últimos meses de la primavera en el hemisferio norte (Canadá, EE. UU., México y otros países). Tanto los datos epidemiológicos publicados, como nuestra percepción en el día a día, iban demostrando que la morbilidad y la mortalidad por gripe A eran menores incluso que las que correspondían a una epidemia gripal estacional habitual. Este benigno comportamiento contrastaba enormemente con el de las autoridades sanitarias, cuyos diversos y correlativos planes de contingencia (diferentes para cada comunidad autónoma) causaban un importante impacto en la organización de los servicios y en el coste sanitario, además de acrecentar la alarma social. De hecho, en las consultas de atención primaria se percibía un estado creciente de inquietud de la población. Ejemplos como consultas sobre el aborto voluntario para evitar daños con la epidemia de gripe o jóvenes asustados por la aparente especial susceptibilidad de éstos al “nuevo” virus, no eran raros en las consultas de medicina y enfermería.

Movidos por el cariz que estaban adquiriendo los acontecimientos, diversos profesionales del ámbito de la sanidad española (médicos de cabecera, pediatras, farmacéuticos, residentes de Medicina de Familia, estudiantes de Medicina y otros) cuyo único denominador común era el editar blogs y páginas web, decidimos tomar cartas en el asunto y agruparnos con el fin de buscar, analizar, elaborar y difundir información rigurosa y veraz sobre la pandemia de gripe A y sobre la respuesta más prudente y científica a la misma.

El movimiento empezó a mediados de agosto de 2009 y cuajó con el nombre, emblema y resumen de “gripeycalma”, pues lo que se pretendía era poner, ante la gripe A, tranquilidad en la población y los profesionales. El trabajo se llevó a cabo de forma coordinada utilizando nuevas tecnologías de comunicación en red, lo cual constituye una experiencia innovadora y quizá única en nuestro país. Como producto inicial del trabajo realizado, se difundió al unísono, tal día como hoy, en todos los blogs participantes en la iniciativa, un comunicado en el que se analizaba la situación epidemiológica y se proponían una serie de consejos dirigidos a la ciudadanía. Asímismo, se creó un blog (Gripe A: ante todo mucha calma) que sirvió como plataforma común del movimiento, desde donde se fueron poniendo a disposición de todos nuevos documentos (propuestas de organización, preguntas y respuestas), con traducciones a varios idiomas y en diferentes formatos (vídeo, presentación, hojas de divulgación, etc).

El eco a la iniciativa fue inmediato e intenso. Se sumaron más blogs, tanto de profesionales sanitarios como de población general interesada en la salud, hasta llegar casi a las 200, y la página del grupo tuvo, en apenas 3 meses, unas 80.000 visitas. Y, efectivamente, en la práctica se logró transmitir por la Red, a través de las comunidades virtuales, el mensaje que se buscaba ante la gripe A, de calma y tranquilidad, de sosiego y racionalidad, tanto a la población como a los propios profesionales sanitarios. El impacto llegó incluso a las autoridades, que moderaron su respuesta.

El final de la historia se puede escribir y de hecho lo estamos escribiendo al cabo de un año del nacimiento de la iniciativa. La gripe A tuvo su pico de mayor incidencia a mediados de noviembre de 2009 y ha sido una gripe suave, con escaso impacto en morbilidad y mortalidad. La llamada a la calma tenía pues fundamento científico y poco a poco se fue desvelando que los escenarios apocalípticos no tenían razón de ser. Solo esperamos que la experiencia de esta pandemia sirva para mejorar y manejar, de forma más eficiente y ponderada, crisis futuras, evitando, en la medida de las posibilidades, caer en un consumo desmedido de recursos – que siempre implica dejar de atender otros problemas – y en una desproporcionada oleada de pánico colectivo.

Este texto cierra el primer episodio de la unión temporal de blogs y páginas de profesionales sanitarios y de otros relacionados con la salud en la Red. Muchas gracias a todos los que han colaborado de una u otra forma y a los que han visto y sentido a gripeycalma como lo que es: una iniciativa profesional que ha buscado ir más allá de nuestras consultas y puestos de trabajo.

Solo hemos pretendido llevar un mensaje de sentido común y a la vez científico a la población y a los profesionales sanitarios, comunicar nuestro saber y entender sobre un problema de salud, en este caso ante la gripe A. Gracias al trabajo de muchos y al poder que nos brindan las nuevas tecnologías de la información, se puede decir que lo hemos conseguido.

Unión temporal de blogs (UTB) Gripe y Calma

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Solsticio

Con frecuencia los seres humanos hablamos de la vida según nos va en ello. Elevamos a rango de verdad universal nuestros puntos de vista personales que reflejan simplemente nuestra limitada experiencia o  justifican nuestras propias miserias.

En particular, a los “occidentales” del hemisferio norte nos hace falta una buena cura de humildad para poder entender las aportaciones que todas las culturas han realizado al conocimiento universal. En ese sentido los libros de Peter Watson: IDEAS, historia intelectual de la humanidad e Historia Intelectual del Siglo XX son muy reveladores. Watson no analiza la historia como una sucesión de guerras y desastres, de reyes y gobernantes. Rastrea el origen y la evolución de las ideas y lo hace desde un punto de vista planetario, reconociendo, por ejemplo, la aportación de China o de la India o del mundo árabe y musulmán, del África negra o de las civilizaciones precolombinas. Muy recomendables. Aquí podemos leerlo y verlo en una entrevista

Pocas cosas hacen tan evidente lo relativo de las ideas como estas fiestas en las que estamos inmersos.

Según el último barómetro de diciembre del CIS, para el 76,4% de los españoles el acercamiento a la familia es el sentimiento más valorado de estas fechas, por delante de la alegría (49,8%), los buenos sentimientos y la generosidad (42,6%), y la tristeza y la melancolía (27,4%). Para la mayoría de los ciudadanos (56,5%), las Navidades son principalmente unas fiestas de carácter familiar. El 26,2% resalta su carácter comercial, sólo un exiguo 11,2% destaca el perfil religioso y el 5,4% las señala como “un periodo de vacaciones como otro cualquiera”.

La nieve, el frío, las noches largas y los días cortos, Papá Noel y toda la parafernalia son imágenes asociadas a estas fiestas. Sin embargo, el solsticio de diciembre, que ocurre alrededor del día 21, y es llamado de invierno en el Hemisferio Norte o de verano en el Hemisferio Sur, no puede ser más variopinto, dependiendo de cual sea nuestra ubicación geográfica:

  • En el polo Norte el sol nunca sale, siempre se mantiene 23° abajo del horizonte.
  • En el Círculo polar ártico el centro del Sol solamente toca el horizonte del Sur sin salir. Es el único día en que el sol se mantiene por debajo del horizonte durante 24 horas.
  • En el Trópico de Cáncer el sol sale 27° Sur del Este. Culmina al Sur, donde alcanza su altitud máxima de 43,12°. Se pone 27° Sur del Oeste. El sol está sobre el horizonte durante 10,6 horas.
  • En el ecuador el sol sale 23° Sur del Este. Culmina al Sur, donde alcanza su altitud máxima de 68°. Se pone 23° Sur del Oeste. El sol está sobre el horizonte durante 12 horas.
  • En el Trópico de Capricornio el sol sale 27° Sur del Este. Culmina al cenit, y se pone 27° Sur del Oeste. El sol está sobre el horizonte durante 13,4 horas.
  • En el Círculo polar antártico el centro del Sol solamente toca el horizonte del Sur sin ponerse. El sol culmina al Norte, donde alcanza su altitud máxima de 47°. Es el único día en que el sol se mantiene sobre el horizonte durante 24 horas.
  • En el polo Sur el sol circula el cielo a una altitud constante de 24°.

Iluminación de la Tierra por el sol en el solsticio de diciembre

En torno a estos días más largos o más cortos (según se mire), todas las culturas han establecido ritos, festejos, y celebraciones de lo más variado, como puede verse en esta entrada de Wikipedia, tan interesante como mal traducida. Es sobre estas ricas tradiciones precristianas sobre las que la Iglesia de Roma estableció su Navidad o Natividad fijando arbitrariamente la fecha del nacimiento de Jesús. A pesar de ello, en España, uno de los bastiones de la cristiandad, sólo algo más de la décima parte de los ciudadanos le ven a estas fechas sentido religioso, la inmensa mayoría las viven como un momento de acercamiento a la familia (el mítico “vuelve a casa por navidad”) y más de la cuarta parte destacan su aspecto comercial.

Lo cierto es que, a partir de ahora, los días serán cada vez mas largos en el hemisferio norte, donde yo vivo. La luz triunfará de nuevo poco a poco sobre las tinieblas. Y, si admitimos el arbitario comienzo de la vuelta al sol en estas fechas, volveremos a circunvalarlo una vez más (o menos, según se mire).

Todo lo cual no es óbice para que os desee desde este blog que tengáis familia, que estéis tan cerca de ella como os sea posible (*), que predominen en vosotros la alegría,  los buenos sentimientos y la generosidad, y que la tristeza y la melancolía no hagan mella en vuestros corazones.

Posiblemente esto implica que todo el que quiera tenga trabajo, que todos los humanos tengan acceso a alimento, vivienda, educación, sanidad, justicia y paz, que dejemos de cargarnos el planeta y de matarnos entre nosotros … pero estos son otros temas, de momento:

¡ Feliz solsticio de diciembre, allí donde os encontréis !

(*) con un recuerdo especial a Juanxto de Greenpeace y a los cooperantes secuestrados en Mauritania como símbolo de todos los seres humanos privados injustamente de su libertad.

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Libres según

Reproduzco sin ningún permiso 😉 el artículo de Javier Marías, titulado como esta entrada, publicado en su sección LA ZONA FANTASMA de EL PAÍS SEMANAL del domingo 20 de diciembre. No puedo estar más de acuerdo. Habla, entre otros, de los sanitarios. No menciona explícitamente a los gestores sanitarios que nos ha tocado sufrir, pero yo los veo englobados en esos Gobiernos pusilánimes que menciona .

Os recomiendo también, en este sentido, la lectura del artículo Médicos sin Trincheras de Luís Ferrer, jefe de servicio de psiquiatría del CHUS (Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, publicado en interesante  blog El Tonel de Diógenes del diario La Opinión de A Coruña. Lo escribió en caliente, tras el asesinato de la médica María Eugenia Moreno Martínez, cometido el pasado mes de abril en el centro de salud de Moratalla (Murcia), donde ejercía su profesión, a la que acaban de conceder, a título póstumo, la Gran Cruz de la Orden Civil de Sanidad. Mi recuerdo emocionado para ella y para su familia, con la que no pasará estas fiestas de invierno.

La Sanidad hoy en día está gobernada – con algunas, escasas, excepciones – por:
a) Políticos (horizonte: los votos a obtener en la próxima elección)
b) Gestorcillos escapados del fonendo  . Suelen tener mínima o nula formación en gestión. Experiencia: poca pretérita, mucha futura –  a ganar a nuestra costa – . Muchas veces sin plaza en propiedad, al menos inicialmente: siempre sacan la oposición cuando están en el cargo – que listillos me son, capaces de hacer una cosa tan difícil de la que desconocen todo y prepararse simultáneamente para la OPE. Dependen de los anteriores para no volver a galeras, es decir, a consultar. Nadie sabe lo que hacen con las contestaciones de las reclamaciones: a juzgar por lo envalentonados que están los “usuarios” , debe guardarlas en un cajón y/o darles la razón y pedir ambiguas disculpas.
c) Gestorcillos que nunca han usado un fonendo, aún peores que los anteriores, despiadados, fríos y calculadores, sólo ven números en la sanidad pública. No les tiembla el pulso para cortar y recortar. No tienen ni idea de lo que se traen entre manos.
d) Sindicalistas: son los interlocutores de los anteriores. Dios me libre de ser antisindicalista, pero su horizonte es defender a sus afiliados, o al partido o movimiento al que sirven pleitesía, aunque lo disfracen de interés común.
Entre todos hacen, deshacen, acuerdan y convenian mientras los profesionales, sus colegios y organizaciones científicas  son despreciados y sus opiniones, conocimientos y experiencia despilfarradas. Perdón, si que se nos escucha, que radical soy: cada año “pactamos” (dícese en este contexto del acto de comulgar con ruedas de molino)  unos ridículos objetivos (subjetivos deberían de llamarse) que son después autoevaluados con la melodía de “vamos a contar mentiras”.  Eso es participar y lo demás son coñas.
Si nuestros ex-compañeros (de momento) nos tratan y valoran así. Que no harán sus “usuarios” electores crecidos porque nadie les afea su conducta ni les enseña límites. Así nos luce el pelo. Leer a Ferrer o a Marías, que escriben mucho mejor que yo.
A mí lo que me pide el cuerpo, es gritar.  Y gritar hoy en día es cantarle las cuarenta a los gestores, es hablar entre nosotros, escribir, participar y exigir y no permanecer en silencio cómplice protestando en privado y dejando que otros usurpen nuestra indignación.
Una maldición gitana dice “pleitos tengas aunque los ganes”. La mía está dedicada a (la mayoría) de los gestores: “que vuelvas a consultar, en las magníficas condiciones en las que hoy obligas a trabajar a tus ¿antiguos? compañeros”.

Libres según. Javier Marías

Una de las actitudes que parece haber pasado a mejor vida en el mundo occidental, y desde luego en nuestro país, es la que engloba una serie de antiguas virtudes que, por lo visto, ya nadie considera tales. Llámenlas sobriedad, discreción, elegancia, austeridad, aversión a la histeria, al exceso y al pataleo, deseo de no importunar y de no crear más complicaciones de las existentes, de no dar la lata ni entorpecer las tareas de los demás. Llámenlas aguante, entereza, capacidad de encaje ante los reveses y los contratiempos, ganas de no desorbitar las cosas ni sacarlas de quicio, y por supuesto asunción de la propia responsabilidad. Todo eso, que era fundamental para la convivencia y para que cada cual realizara su trabajo con cierta eficacia y sin presiones inmerecidas, ha desaparecido de la faz de nuestras tierras. España, me temo, es el país que en mayor medida lo ha desterrado, de cuantos conozco, y sus ciudadanos se han convertido en los más exigentes, quejicas y despóticos, unos individuos (ya sé, hay excepciones) que creen tener derecho a todo y ningún deber; que, cuando cometen imprudencias a las que nadie los obliga, claman contra el Gobierno de turno si éste no se apresura a sacarles las castañas del fuego, espoleados por una caterva de periodistas, eminentemente televisivos, a los que nada gusta tanto como despotricar y exigir responsabilidades a quienes no las tienen.

No sé. Toda desgracia es lamentable, sentimos compasión por quienes las padecen, se las hayan buscado o no (ejem), y deseamos que logren salir de ellas. Pero, la verdad, yo no entiendo por qué el Estado -es decir, “los demás”- tiene o tenemos la culpa de que unos turistas naufraguen en aguas egipcias y no todos logren salvarse. Tampoco que sólo “los demás” la tengamos de que un atunero que faenaba fuera de la zona protegida haya sido capturado por piratas y sus tripulantes retenidos durante mes y medio. Ni que las familias de esos pescadores -que trabajan en el sector privado- se pongan de inmediato a “exigir” y “reclamar” cosas, algunas tan caprichosas como “una sala VIP” en el aeropuerto de Bilbao. Probablemente se la habrían brindado de todas formas para el encuentro con los secuestrados, pero, ¿de qué mentalidad proviene la idea de la “reclamación”? No hablemos de las nevadas de cada invierno: se anuncian, se desaconseja a los conductores que se echen a las carreteras. Éstos no hacen ni caso, luego se quedan atrapados durante horas, y quienes se la cargan son los meteorólogos, Protección Civil y el Gobierno, más o menos por no haber impedido la caída de copos desde el cielo. Si hay una riada y se inunda un pueblo, en seguida se ve a ciudadanos coléricos, azuzados por las televisiones, exclamando: “¿Dónde están las autoridades? Nos hemos quedado sin luz ni teléfono, y las tuberías están atascadas. ¿Cómo es posible que no se remedie todo al instante?” Pocos parecen capaces de razonar y decirse: “Hombre, con la tromba es normal que todo se haya ido al carajo. A ver si escampa y lo arreglan cuando puedan, buenamente”.

Asimismo ha desaparecido, o menguado, el sentimiento de gratitud. Si yo perteneciera a alguno de los cuerpos que echan una mano a la gente en apuros (si fuera bombero, policía, militar o reparador de desperfectos), estaría desesperado al comprobar que casi nadie da las gracias por las duras tareas o rescates que llevan a cabo, sino que lo normal es que los afectados se solivianten porque uno no ha actuado con la suficiente rapidez o -lo que es más cómico y más trágico- no ha adivinado que se iba a producir un incendio, una inundación, un atraco, un secuestro, un atentado, y no los ha impedido. Y qué decir de los médicos y las enfermeras. Suelen ser personas admirables, que hacen lo indecible por salvar vidas y curar enfermedades. Y, cuando nada pueden, son seguramente los primeros en lamentarlo. Pues bien, cada vez es más frecuente que los pacientes y sus familiares, lejos de facilitarles su tarea y sentir agradecimiento hacia ellos, se pongan hechos unos basiliscos cuando se les anuncia que por desgracia no hay remedio. “¿Cómo que no?”, gritan enfurecidos, y no es nada raro que peguen a la doctora o al enfermero. “Usted tiene que curar a mi padre de ciento dos años, y si no, es una inepta y se le va a caer el pelo, a usted y a la clínica entera”. En cuanto a los maestros y profesores, que se encargan de la noble y paciente misión de desasnar a los asnos (todos lo somos inicialmente), no sólo no reciben a menudo la gratitud de los progenitores de asnos, sino que les llegan sólo sus quejas, su ira e incluso sus agresiones, porque en el fondo esos padres están a su vez deficientemente desasnados y les debe de molestar que sus vástagos se hagan más civilizados que ellos.

Nuestros Gobiernos suelen ser pusilánimes y no se atreven a poner freno a esta creciente creencia, por parte de la población, de que todo le es debido; aunque sea ella sola, por su cuenta y riesgo, la que se meta en un berenjenal o se exponga a una estafa, “los demás” estamos obligados a salvarla o a resarcirla. Todavía estoy esperando a que algún dirigente se plante y lance este sencillo y razonable mensaje: los ciudadanos son libres siempre, luego deben hacerse responsables de sus actos y decisiones.

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La Asociación Española de Pediatría (AEP) ha tenido conocimiento de la última versión del documento de trabajo elaborado por el Grupo de Troncalidad de CCAA (GT) sobre la troncalidad de las Especialidades en Ciencias de la Salud, que recoge los acuerdos básicos alcanzados hasta el momento. Si bien en el propio documento se especifica que el documento “está sujeto a posibles modificaciones en función del proceso de análisis y reflexión del GT”, es un hecho que el documento establece, aunque con dudas, que la Pediatría debe agruparse en el Tronco Médico, perdiendo el carácter troncal específico que ha mantenido hasta ahora.

Ante esta la propuesta del GT, la AEP, con el único propósito de proporcionar nuevos elementos de análisis y reflexión, desea hacer llegar a la opinión pública su punto de vista.

La PEDIATRÍA Y SUS ÁREAS ESPECÍFICAS no es una especialidad que se refiera al estudio de las enfermedades de un sistema orgánico o de una sola enfermedad. La pediatría estudia al niño en su totalidad. Su origen partió de la necesidad, al mismo tiempo científica y práctica, de conocer la medicina de un ser, cuyas características y reacciones en todos los aspectos son muy distinta a las del adulto.

Es una especialidad vertical, total y completa de la edad evolutiva de la vida, de un ser en permanente cambio (crecimiento, desarrollo, maduración) en interdependencia con el medio donde se desarrolla (familiar, escolar y social).  Tiene  muy significativas peculiaridades: biológicas, médicas y sociales que la diferencian de las especialidades médicas “transversales”. Son precisamente estas peculiaridades las que obligan a una formación diferenciada y específica  para la que no se aporta contribución positiva compartiendo ese periodo formativo con las especialidades médicas del adulto.

La diferencia fundamental con el resto de las especialidades médicas es el sujeto de su estudio, y no, o no tanto,  la de las enfermedades  que puedan afectarle.

En todas ediciones del Programa formativo MIR se contempla una idéntica línea conceptual: La Pediatría es la medicina integral del período evolutivo de la existencia humana desde la concepción hasta el fin de la adolescencia, época cuya singularidad reside en el fenómeno del crecimiento, maduración y desarrollo biológico, fisiológico y social que, en cada momento, se liga a la íntima interdependencia entre el patrimonio heredado y el medio ambiente en el que el niño y el adolescente se desenvuelven.

A la Pediatría le incumbe cuanto se refiere a los cuidados del niño y adolescente sano (Pediatría Preventiva), a los modos de asistencia médica integral, total y continuada en el niño y el adolescente en estado de enfermedad (Pediatría Clínica), y a cuanto atañe al niño y adolescente sano y enfermo en sus interrelaciones individuales y con la comunidad en el medio físico y humano en que de manera ininterrumpida y con características propias se desarrolla (Pediatría Social).

El objetivo final se centra por tanto en preparar pediatras generales competentes para una buena atención del niño y adolescente.

TENIENDO EN CUENTA QUE:

  • La Pediatría y sus Áreas Específicas es una especialidad vertical, diferenciada e individualizada en España desde el siglo XIX. Mantenida su personalidad y diferenciación desde los inicios del sistema MIR de formación especializada.
  • Es una medicina cuyas  peculiaridades van ligadas a las propias del sujeto de su atención que por sus características antropológicas, biológicas, anatómicas, psicológicas y sociales, reactivas, adaptativas y asistenciales, requieren de especiales procederes preventivos de diagnóstico, terapéutica, rehabilitación y reinserción familiar, escolar y social.
  • Es una medicina total y completa: Total en los objetivos, en el contenido, en las actividades y en la población atendida (desde la concepción hasta el final del período de crecimiento y desarrollo).
  • Las dos grandes áreas: a) Área Clínica. b) Área de Pediatría Social y Salud Pública de un programa formativo, amplio y complejo, se desarrollan con indeseables ajustes a la baja, pero imprescindibles, para llevarlo a cabo en cuatro años, cualquier reducción del tiempo de entrenamiento abocaría a una pérdida de calidad formativa de los especialistas españoles y a la subsiguiente pérdida de la calidad asistencial de niños y adolescentes.
  • La formación troncal en esta especialidad médica está constituida por la formación de un pediatra general competente, abierto al desarrollo de las áreas de capacitación específica, en el sentido que recoge la LOPS. Subespecialidades existentes en la realidad de nuestro país, aunque falte su oficialización, regulación y reconocimiento específico, lo que significa un freno discriminatorio tanto para la medicina a la que tiene derecho el niño y el adolescente, como para la  investigación y el progreso asistencial.
  • La Comisión Nacional de Pediatría y sus Áreas Específicas integrada por pediatras expertos en la formación de postgrado, ha propuesto y defendido por unanimidad el carácter troncal de la Pediatría y ha rechazado  compartirlo con las especialidades transversales. Criterio que asumió el Grupo de trabajo sobre Troncalidad creado en el Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud y como tal fue aprobado en el Pleno del Consejo.
  • El modelo español es análogo, en sus fundamentos, características y contenidos,  a los sistemas formativos  de  especialización  pediátrica en los países más  avanzados de Europa, EE.UU. y  países de  América Latina.  Este modelo  cuenta con amplio reconocimiento por su calidad, estructura y desarrollo. Perdería una buena parte de su crédito con la integración en el “tronco médico”. Inclusión que, entendemos, se ha  propuesto provisionalmente, ya que “existen dudas respecto al carácter troncal de la Pediatría”.
  • Por ser especialidad vertical, total y completa de la edad evolutiva de la vida, cuyas peculiaridades  biológicas, médicas y sociales, la diferencian de las especialidades médicas “transversales” obliga a una formación diferenciada y específica  para la que no aporta contribución positiva alguna compartir el periodo formativo con las especialidades médicas del adulto.

Consideramos por tanto, que no procede incluir a la Pediatría y sus Áreas Específicas en un tronco médico común junto con más de veinte especialidades médicas, ya que ello acarrearía graves consecuencias fácilmente previsibles, no sólo para los niños y adolescentes españoles sino también para los pediatras y la sociedad en general.  Por el contrario,  defendemos que se  debe considerar a la Pediatría y sus Áreas Específicas como una especialidad TRONCAL por sí misma.

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Se ha publicado en el boletín Pediatría información una editorial firmada por Serafín Málaga,  presidente de la Asociación Española de Pediatría (AEP).  Toda ella refleja un nuevo estilo que me satisface enormemente y un cumplimiento de los compromisos adquiridos a través del programa electoral. No me arrepiento de haber apoyado su elección.  Juzgar vosotros mismos. La auditoría realizada sobre las cuentas promete, si los indicios señalados en mi anterior blog se confirman, nuevas y sustanciosas novedades se harán públicas próximamente.

Ya no me da vergüenza pertenecer a la AEP. Por el contrario, estoy orgulloso y satisfecho de haber contribuido modestamente al cambio. Queda mucho por hacer y seguramente habrá errores, consustanciales a la naturaleza humana, pero esto tiene muy buena pinta.

He  “tuneado” la editorial, añadiendo todos los enlaces que he encontrado de entidades, organismos, comités y asociaciones mencionados

Editorial

Una AEP para tod@s. Iniciando el camino

Transcurridos los cien primeros días desde la elección de nueva Junta Directiva de la Asociación Española de Pediatría, es el momento de informar a nuestros asociados acerca de las principales actuaciones que hemos llevado a cabo.

Desde el punto de vista institucional, el Comité Ejecutivo, en su primera reunión celebrada en el mes de julio pasado, decidió someter a la nueva Junta Directiva de la AEP la reincorporación inmediata de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), propuesta que fue refrendada por unanimidad. Este importante acuerdo ha posibilitado que se hayan mantenido reuniones con los presidentes de las dos Sociedades de Primaria para trabajar de manera conjunta, aunando esfuerzos.

En el capítulo de nombramientos, la Junta Directiva acordó, a propuesta del Comité Ejecutivo, mantener a Eduardo González Pérez-Yarza como Director de Anales de Pediatría y nombrar a Jaime Cuervo Valdés como editor de la página web de la AEP.

Reestructuraciones de los Comités y Grupos de Trabajo

En cumplimiento de lo previsto en nuestro programa electoral, se ha procedido a la reestructuración de los Comités y Grupos de Trabajo de la AEP, algunos en su totalidad,como el Comité Asesor de Vacunas (CAV) , y otros de forma parcial, como los Comités de Nutrición, Lactancia Materna y Seguridad y Prevención de Accidentes.

Asimismo, se han constituido nuevos grupos de trabajo: Pediatría Basada en la Evidencia (PBE), Historia y Documentación Pediátricas, Validación de Actividades Docentes (G-VAD), Pediatría Privada, Estatutos y Bioética. Los dos últimos están procediendo respectivamente a la revisión inmediata de los actuales Estatutos y la elaboración de un CÓDIGO ÉTICO, con la intención de que puedan ser refrendados en la próxima asamblea de socios que tendrá lugar en Maspalomas (Las Palmas) en junio de 2010.

A propuesta del Comité Ejecutivo se ha creado un Consejo Consultor, al que se han incorporado, entre otros, el presidente de la Comisión Nacional de Pediatría y un grupo de pediatras españoles de reconocido prestigio.

Publicaciones profesionales

Desde el punto de vista editorial, ANALES de PEDIATRÍA, portavoz oficial de la AEP, continuará siendo editada por Elsevier como publicación gratuita y abierta online.

ANALES de PEDIATRÍA CONTINUADA, dependiente de la Sección de Educación Pediátrica, será dirigida a partir de ahora por Santiago García Tornell con un nuevo equipo, independiente de Anales de Pediatría.

A partir de 2010, la publicación EVIDENCIAS EN PEDIATRÍA pasará a depender de la AEP y difundirá la producción científica del nuevo Grupo de Trabajo de PBE, distribuyéndose de forma gratuita y abierta online.

La revista, tras el generoso acuerdo de cesión de su cabecera alcanzado con la AEPap, será editada por Ex Libris y dirigida por el coordinador del grupo, Cristóbal Buñuel. En este mismo sentido, estamos negociando la mejora del acceso de nuestros socios a revistas on-line.

Mi Pediatra

Finalmente, se ha acordado profesionalizar aún más la publicación MI PEDIATRA, bajo la coordinación de Fernando Malmierca, vicepresidente segundo de la AEP, con el objetivo de que nuestros asociados mantengan un contacto permanente con la población potenciando la formación pediátrica de los padres y madres españoles.

Relaciones Institucionales

Desde la constitución de la nueva Junta Directiva, la AEP, como Sociedad Científica, ha sido convocada regularmente por el Ministerio de Sanidad y Asuntos Sociales. Así, en su calidad de integrante de la Comisión Técnica para la Gripe A, la Asociación ha participado en dos reuniones, la primera de ellas celebrada el 31 de julio pasado en el Palacio de la Moncloa con asistencia del Presidente del Gobierno y la Ministra de Sanidad, y la última, en el mes de octubre, en el Ministerio de Sanidad. La elaboración del Informe Técnico en Pediatría sobre la Gripe Pandémica del Grupo de Trabajo de PBE, y el posterior documento de consenso sobre el mismo tema emanado desde el CAV y la Sociedad de Infectología Pediátrica, ejemplarizan el espíritu de colaboración que constituirá la forma de actuar de nuestra Asociación en el futuro. Otro importante acuerdo ha consistido en solicitar la reincorporación de nuestra sociedad a la FACME (Federación de Asociaciones Científico Médicas), que se halla pendiente de aprobación en la próxima Asamblea de dicha Federación.

Análisis financiero de la AEP

En otro orden de cosas, estamos acometiendo un pormenorizado análisis de la compleja situación financiera y contable de nuestra Asociación y de la Fundación Española de Pediatría (FEP). A resultas de dicho análisis, estamos procediendo a agrupar nuestras cuentas y fondos en dos únicas entidades bancarias, suprimiendo las cuentas corrientes que el anterior Comité Ejecutivo mantenía abiertas a nombre de diferentes comités de la AEP.

Hemos tenido conocimiento, asimismo, de la presentación, a finales de mayo del presente año, de una querella criminal contra el anterior contable de la AEP, BLP, por falsedad de documento mercantil y estafa de algo más de 50.000 euros. El procedimiento penal se tramita por el cauce del procedimiento abreviado, y se encuentra en fase de instrucción ante un Juzgado de Madrid.

Todo lo anterior, unido a otros indicios y circunstancias de las que también hemos tenido conocimiento, ha hecho aconsejable que la Junta Directiva adoptase el acuerdo de solicitar una auditoría económica forense, de cuya realización se ha hecho cargo la prestigiosa firma KPMG Asesores, S.L. A la vista del resultado de dicho estudio, se emprenderían en su caso ulteriores actuaciones.

Organismos Administrativos

Con vistas a la reorganización de nuestra Asociación, hemos procedido a la reestructuración de sus organismos administrativos mediante la cancelación de los contratos del anterior gerente de la Fundación Española de Pediatría (FEP) y de la secretaria personal del anterior presidente en Bilbao, al tiempo que abordamos la contratación de un nuevo gerente, Jesús Cubero, con una formación y un perfil profesional óptimos para el puesto que ha de desempeñar y con un contrato sensiblemente más favorable para nuestra asociación.

La contratación de una nueva secretaria para nuestra sede, en jornada de tarde, garantizará la apertura continuada de la misma de lunes a jueves y su disponibilidad para reuniones de Comités, Grupos de Trabajo y Sociedades de Especialidades Pediátricas. La secretaría está procediendo a actualizar la lista de asociados y llevando a cabo un  proyecto de secretaría virtual, que facilite el intercambio de datos entre la AEP y las diferentes sociedades regionales. En este sentido, y como primer paso, hemos puesto en marcha una lista de distribución de correo electrónico para facilitar la comunicación entre los miembros de la Junta Directiva.

Revisión de los contratos comerciales

La revisión pormenorizada de los diferentes contratos subscritos por la AEP y la FEP con diferentes firmas industriales nos ha permitido comprobar que la vigencia de la mayoría de los mismos superaba con creces la duración del mandato de la Junta Directiva cesante. La cancelación de dichos contratos por desacuerdo con alguna de sus cláusulas obligaría a la AEP a soportar la correspondiente penalización por incumplimiento de contrato. Por este motivo, hemos optado por la renegociación individualizada de los referidos contratos, lo cual ha tenido una buena acogida por parte de la mayoría de las empresas contratadas.

Congreso y comunicación

Especial mención merecen las desventajosas condiciones del contrato suscrito con la empresa CYEX para la organización de nuestros congresos anuales, cuyos pormenores eran desconocidos tanto por el anterior Presidente del Comité Científico, como por la Junta Directiva precedente. Ello nos ha decidido a la apertura, de forma inmediata, de un concurso para la contratación de este importante servicio, acorde con las condiciones propuestas por el presidente de nuestro Gabinete Científico y Ejecutivo de Congresos.

En este mismo sentido, también de forma inmediata, se abrirá un concurso para la contratación de un GABINETE PROFESIONALIZADO DE COMUNICACIÓN que permita una amplia y continua difusión en los medios de comunicación y la sociedad de las actividades de la AEP.

Representación de la AEP

Se ha procedido a nombrar a los nuevos representantes de la AEP en la Comisión Nacional de Pediatría, que han recaído en el presidente de la AEP y en Roberto Hernández, Jefe de Servicio de Pediatría del Hospital Infantil La Paz. Como primera actuación, conducente a lograr la acreditación de las áreas específicas de la Pediatría, el pasado mes de septiembre tuvo lugar una primera reunión conjunta de la Junta Directiva de la AEP, con la Comisión Nacional de Pediatría y los Presidentes de las Sociedades Especializadas, que contó con la presencia del presidente de la Comisión Nacional de Pediatría, Manuel Crespo, en la que se aprobó iniciar una serie de importantes medidas de actuación, bajo la coordinación de Antonio Nieto, vicepresidente primero de la AEP.

Hemos apostado por potenciar la representación de la AEP en el ámbito internacional, y en este sentido hemos asistido al Congreso de la ALAPE (Puerto Rico, noviembre 2009) y hemos confirmado la asistencia a la reunión de presidentes de Sociedades de Europeas de Pediatría en el contexto de la Academia Europea de Pediatría (Bruselas, diciembre 2009).

Fundación Española de Pediatría

La Fundación Española de Pediatría, como paso previo al desarrollo de su programa, está procediendo a constituir su nuevo patronato, al mismo tiempo que a la modificación de sus estatutos. Es difícilmente concebible que los actuales no contemplen al presidente de la AEP como patrón nato de la misma. Se están revisando a fondo las bases de los diferentes premios y becas que concede la FEP, con el fin de lograr una deseable uniformidad y garantizar la máxima transparencia en las adjudicaciones.

Los primeros pasos están dados. Nos esperan meses de arduo trabajo que hemos de priorizar. En este sentido hemos encargado a Luzán 5, una empresa especializada en el sector, el proyecto FUTURO, un Plan Estratégico de actuación para la AEP durante los próximos cuatro años, que presentaremos en la próxima Asamblea Ordinaria de la AEP durante el congreso de Maspalomas.

Nuestro principal objetivo es que la AEP sea la sociedad de todos y para todos. Con esta intención os invitamos a que nos remitáis vuestras inquietudes y sugerencias para conseguir así una amplia participación en la toma de decisiones. Sólo con vuestro apoyo será posible conseguir estos fines en esta nueva e ilusionante etapa.

Prof. Serafín Málaga

Presidente de la AEP

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Hace tres meses, Andrew Jack un periodista especializado en temas farmacéuticos del Finalcial Times analizaba en el BMJ  los entresijos económicos de la pandemia de gripe. Roche, el gigante suizo aparecía como el mayor beneficiado merced a su producto estrella oseltamivir (Tamiflu ®).

“Casualmente” Pediatrics publicó en julio de este año un estudio ¡¡concluido hace 3 años!! sobre la eficacia del oseltamivir en niños de riesgo. “Casualmente”, también, fue incluido en un folleto de propaganda de la revista en la que anunciaba un cambio en el “look” de la misma para facilitar la lectura (y aumentar las ventas). Todo el artículo es sospechoso. Entre líneas se lee: “no sacamos ninguna conclusión favorable (al uso del oseltamivir), pero pescando y pescando en los datos, estrujándolos bien, por fin, tres años después y en plena pandemia podemos presentar algo que favorezca las ventas”.  Una carta publicada en el mismo Pediatrics desmonta las conclusiones. En el blog Pediatría Basada en Pruebas (PBP) una entrada le hacía un “buen traje” (nada que ver con los de Francisco Camps 😉 ) a este artículo firmado entre otros por un empleado de Roche:

Lo cierto es que el comentario parece más bien un anuncio del oseltamivir de cara a la temporada otoño-invierno que se avecina en el hemisferio norte.

Fijándonos en los datos, conviene recordar que significación estadística no es equivalente a importancia clínica. La escasa diferencia entre los riesgos de ambos grupos de comparación – y el bajísimo porcentaje de algunas de las complicaciones estudiadas, junto a las limitaciones propias de todo estudio retrospectivo – no parecen indicar que de este estudio deba aconsejarse un uso de oseltamivir, ni siquiera en los grupos de riesgo estudiados. Los niños de ambos grupos, oseltamivir y no-oseltamivir, tuvieron un porcentaje de ingresos hospitalarios por todas las causas muy bajo: 1,3% en el grupo no tratado frente a 0,6% del grupo que recibió el fármaco. Otras complicaciones estudiadas fueron otitis media, de nuevo con porcentajes muy bajos en ambos grupos (2,8% frente a 4,9%) y “otras enfermedades respiratorias distintas de neumonía”- un auténtico cajón de sastre donde se mezclan procesos muy diversos – (19,8% frente a 23,8%).

No se hace mención alguna de posibles efectos adversos en los 1.634 niños que tomaron oseltamivir.

Hoy se ha publicado un análisis más amplio en la revista Evidencias en Pediatría, cuyo último número no tiene desperdicio, como siempre, y aborda otros temas relacionados con este tópico.

En la misma entrada de PBP, se hace referencia a la revisión sistemática con meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados publicada en  BMJ para evaluar el efecto de los inhibidores de la neuraminidasa para el tratamiento de la gripe estacional en niños y para prevenir los contagios domiciliarios. Los autores concluyeron que “los antivirales produjeron una discreta disminución de la duración de la enfermedad (0,5 a 1,5 días); no fueron eficaces para reducir las reagudizaciones asmáticas ni para disminuir el consumo de antibióticos; el uso de oseltamivir se asoció a mayor incidencia de vómitos (NNT = 20).  Los efectos de los antivirales para reducir el curso de la enfermedad o prevenir complicaciones en niños con la gripe pandémica actual no son conocidos pero, basándonos en las pruebas actuales, podrían ser limitados”. Aquí se puede ver una reseña más amplia. Y de nuevo en Evidencias en Pediatría un muy detallado análisis.

En Julio se publicaban en Eurosurveillance sendos trabajos sobre la adherencia y efectos secundarios (¡¡50%!!) del tratamiento profiláctico con oseltamivir post-exposición en tres colegios de Londres y uno del sudoeste de Inglaterra.

Nuevamente el blog Pediatría Basada en Pruebas, se hacía eco de una carta al Director publicada en Lancet. Firmada por investigadores de la Colaboración Cochrane, llamaba a la urgente investigación los efectos adversos del oseltamivir en niños y adolescentes.

En el informe técnico sobre la gripe pandémica A (H1N1) 2009, elaborado por el Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia, de la AEP se revisan detalladamente las escasas indicaciones del oseltamivir en pediatría.

Por último, el día 8 de este mes, BMJ vuelve de nuevo sobre el tema y, tal y como se refleja en el blog mexicano Sin Estetoscopio, publica una editorial, y una serie de artículos sobre este tema:

Inhibidores de la neuraminidasa para prevenir y tratar la influenza en adultos sanos: revisión sistemática y meta-análisis.

¿Por qué no tenemos toda la evidencia acerca del oseltamivir?

La historia detrás de la revisión Cochrane sobre los inhibidores de la neuraminidasa.

¿Qué podemos aprender de los estudios observacionales del oseltamivir como tratamiento de influenza en adultos sanos?

Destaca la acusación a Roche de ocultar sus datos y una reconsideración de las recomendaciones anteriores del Grupo Cochrane de Infecciones Respiratorias Agudas que ahora concluyen que el oseltamivir tiene una eficacia limitada, disminuye un poco los síntomas, y no existen pruebas acerca de si disminuye o no complicaciones.

En doc2doc.bmj.com, comunidad médica de debate auspiciada por BMJ, se cuestionan la eficacia del Tamiflú. En una entrada llamada Tamiflu ineffective? recoge no sólo lo mencionado en el  BMJ , también la noticia tal y como la presentaba  Channel 4 News revelando la escasa evidencia existente acerca de  la eficacia del oseltamivir.

La respuesta de Roche no se ha hecho esperar. En dos cartas la multinacional se defiende:

Respuesta punto por punto de Roche a las cuestiones planteadas por el BMJ

Roche contesta a los autores de la Revisión Cochrane sobre el oseltamivir

Para el Profesor Mike Clarke, Director del Centro Cochrane del Reino Unido, la actualización de la revisión sistemática es importante porque pone en cuestión no sólo la eficacia del Tamiflú, también “el sistema completo por el cual los medicamentos son evaluados, regulados y promovidos”.

O dicho en palabras de la citada editorial del BMJ

Hoy por hoy el sistema (de evaluación y regulación) no está funcionando. Peor aún, da una falsa sensación de seguridad. Los fallos del sistema han dejado una herencia de evaluaciones de fármacos para los cuales, en ausencia de una mejor información, debemos asumir el mismo grado de confusión e incertidumbre que para el oseltamivir. La industria farmacéutica, directamente o indirectamente, se encarga de la mayoría de las evaluaciones de fármacos, de tal manera que la mayoría de las pruebas aportadas para apoyar las indicaciones de un fármaco permanecen envueltas en el secretismo. Sólo en una minoría de casos los datos han sido objeto de un análisis e interpretación completamente independientes.  En muchos, si no la mayoría de los casos, las únicas personas que han visto el conjunto de datos son empleados de la empresa.

Todo esto viene a confirmar lo que sabíamos o sospechábamos: el Tamiflu no aporta nada o casi nada al arsenal terapéutico del pediatra de cabecera. Personalmente no lo he usado NUNCA. Y ya veremos en que queda lo que aporta a nivel hospitalario en casos graves y con factores de riesgo.

Tras estas revelaciones ¿en que papel han quedado la OMS y los gobiernos que avalaron el Tamiflu?

¿Y los millones invertidos en comprar un medicamento prácticamente inútil, cuando no perjudicial? Por lo pronto, en Francia lo dan gratis a partir de mediados de diciembre en las farmacias como parte de un Kit con sus mascarillas y todo (eso sí, con receta, faltaría más), para deshacerse de las reservas “estratégicas” antes de que caduquen y se les ponga (aún más) cara de tontos.

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Hace demasiados años (para mi desgracia), conocí y me sentí fascinado por  Salud y Enfermedad de Hernan San Martín. Por entonces era estudiante de medicina y era obra de “obligada” lectura para los estudiantes progresistas que queríamos saber algo de salud pública al margen de la anquilosada asignatura homónima. Lo comprábamos a pesar de no ser texto de la asignatura. También cayó en mis manos su obra Ecología Humana y Salud, el Hombre y su Ambiente

Uno de los muchos conceptos de San Martín que me pareció revelador fue el concepto de enfermedad infecciosa como algo variable, que evoluciona en el tiempo, que tiene una historia, la historia de la relación entre dos especies. Cuando un germen se vuelve patógeno para los seres humanos tiende, en general, a provocar enfermedades agudas o subagudas, graves y con frecuencia mortales. Así comenzó la tuberculosis y, mucho más recientemente, el SIDA.

A medida que progresa la interacción entre ambas especies, la humana y el patógeno, hay una tendencia natural a la disminución de la gravedad de la enfermedad. Los individuos más resistentes a la misma sobreviven más y tienden a prevalecer en las poblaciones humanas y las cepas menos agresivas del germen tienen más posibilidades de sobrevivir que las agresivas, que matan a su huésped y desaparecen con él, dificultando su reproducción. Con el tiempo la enfermedad aguda se convierte en crónica.

Podemos citar, en este sentido, el desastre que causó el contacto entre los colonizadores y las poblaciones indígenas americanas que fueron diezmadas por enfermedades para ellos desconocidas. O las prostitutas de Nairobi resistentes al VIH. O la gravedad de la escarlatina hace que nos muestra “Mujercitas” ambientada en la Guerra de Secesión Norteamericana, que resulta mortal para Beth, que nunca se recuperará de haberla sufrido. O el defecto genético que produce la talasemia, que protege parcialmente de la malaria, y por eso la talasemia es mucho más prevalente entre las poblaciones que sufren el azote del paludismo.

La culminación ideal de este proceso sería la simbiosis: primero el comensalismo, como las bacterias habituales de la flora cutánea y orofaríngea,  y posteriormente el mutualismo, como la de las bacterias que producen vitamina K en el intestino o las que mantienen la acidez de la vagina y la protegen de infecciones.

Siguiendo a Darwinlas mutaciones se producen continuamente, al azar. Muchas son letales o inútiles, pero otras producen mejoras. Si esta mejora consiste en una mayor resistencia a una enfermedad infecciosa, tenderá a prevalecer en la población al cabo del tiempo.

¿Puede esto aplicarse mutatitis mutandis a las mutaciones (valgame la redundancia 😉 ) de la gripe A?

HxNy

Las propiedades infectantes, la virulencia y la antigenicidad del virus de la gripe A dependen de unas proteínas del virus llamadas: Hemaglutinina (HA) y Neuraminidasa (NA).

HA y NA son glicoproteinas que se proyectan al exterior de la partícula vírica.  La HA es la mediadora de la fijación del virus a la célula infectada y de la entrada del material genético en ella, mientras que NA está involucrada en la liberación de los nuevos virus generados en la célula infectada  al exterior. Aquí se puede ver una animación que muestra el proceso de  replicación del virus dentro de las células.

Estas proteínas son objetivos para los fármacos antivirales.  Además cumplen una función de antígeno al que los anticuerpos pueden fijarse. Los virus de la gripe  A están clasificados en subtipos basándose en la respuesta antigénica a HA y NA, dando lugar a la nomenclatura H y N.

Tienen especial relevancia para la especie humana:

Deriva antigénica

ARN mensajero

Aproximadamente una vez cada diez mil nucleótidos (la longitud del ARN del virus de la gripe A), la ARN polimerasa comete un error en la inserción de un nucleótido,  lo que ocasiona que casi cada nuevo virus creado porta al menos una mutación.

La mayoría de las mutaciones del virus de la gripe no tendrán mayor significado para la especie humana, otras pueden añadir o restar agresividad o contagiosidad. Algunas mutaciones o la acumulación de varias puede hacer la HA y la NA cambien tanto antigénicamente  que  la inmunidad adquirida para la cepa original ya no sea útil. Es lo que se llama deriva antigénica,  la razón por la que podemos padecer la gripe por un serotipo determinado más de una vez en la vida.

Por ello, también, la vacuna antigripal debe ser modificada anualmente adaptándola a las cepas que se cree circularán en cada temporada.

A medida que la inmunidad natural o vacunal para una cepa determinada aumenta en la población,  su transmisión se hace más difícil y esto favorece la circulación de las nuevas cepas, que tenderán a reemplazar a las anteriores. Como queda dicho, las formas más benignas también tendrán ventajas evolutivas y tenderán a prevalecer.

Recombinación

La gripe es una enfermedad de aves y mamíferos. El ser humano, las aves y los cerdos son los reservorios fundamentales. En determinadas circunstancias puede producirse un intercambio genético entre los virus humanos y animales, que puede hacer que estos virus nuevos para el hombre sean capaces además de transmitirse de una persona a otra. Estas situaciones pueden dar lugar a las denominadas pandemias, que se caracterizan por afectar a población de todo el mundo.

El genoma del virus de la gripe que codifica entre otras proteínas la HA y la NA, está separado en ocho fragmentos diferentes. Si más de un virus gripal infecta a la misma célula se pueden producir una recombinación entre los diferentes fragmentos. Este proceso permite que surja un nuevo virus que presente una o unas nuevas proteínas H y N totalmente distintas de las que han presentado los virus que han estado circulando los años anteriores.

Génesis del virus gripal H1N1 de origen porcino.

En el caso de la pandemia del 2009 la infección es una variante de la cepa H1N1, con material genético proveniente de una cepa aviaria, dos cepas porcinas y una humana que sufrió una mutación y dio un salto entre especies (o heterocontagio) de los cerdos a los humanos, contagiándose de persona a persona. Ver figura adaptada (traducida) sacada de “Emergence and pandemic potential of swine-origin H1N1 influenza virus. Gabriele Neumann, Takeshi Noda & Yoshihiro. Nature 459, 931-939. 18 June 2009.

¿Puede el virus de la gripe pandémica recombinarse con otro virus para dar lugar a uno nuevo con mayor virulencia?

En teoría si, pero no hay ninguna prueba de que lo haya hecho. Probabilísticamente parece remoto, ya que históricamente esta recombinación se da a intervalos de tiempo de décadas. Los experimentos realizados en el laboratorio en modelos animales no han demostrado una especial predilección por la recombinación.

¿El virus de la gripe pandémica puede haber sido originado en un laboratorio?

Hace cinco días un grupo de virólogos encabezado por el australiano Gibbs publicó en Virology Journal un inquietante artículo  que va a dar mucho que hablar:

Gibbs AJ, Armstrong JS, Downie JC. From where did the 2009 ‘swine-origin’ influenza A virus (H1N1) emerge? Virol J. 2009 Nov 24;6(1):207. PMID: 19930669. Artículo completo en PDF

RESUMEN: El virus gripal  A (H1N1) de origen porcino que surgió en 2009 y que fue detectado por primera vez en seres humanos en Mexico, es una recombinación (reassortant) con al menos tres progenitores. Seis de sus genes son próximos en su secuencia al de los virus gripales H1N2 “recombinados-triples” aislados en cerdos en Norteamérica entre 1999-2000. Sus otros dos genes son de diferentes virus porcinos euroasiáticos “similares a aviares”; el gen NA es cercano al H1N1 aislado en Europa en 1991-1993, y el gen MP es cercano al virus H3N2 aislado en Asia en 1999-2000. Las secuencias de estos genes no revelan directamente la fuente inmediata de los virus dado que los más cercanos proceden de cepas aisladas (identificadas) recolectadas más de una década antes de que comenzara la pandemia humana.  Los tres padres del virus pueden haberse recombinado en algún lugar por medios naturales, tales como las aves migratorias, sin embargo, el vínculo consistente con virus porcinos sugiere que está involucrada la actividad humana. Nosotros discutimos una publicación que sugiere que las piaras de cerdos no controladas, el mercado intercontinental de cerdos vivos, junto con las barreras de cuarentena permeables, generaron la recombinación. Contrastamos esta sugerencia con la posibilidad de que quizás estén involucrados errores de laboratorio tales como el hecho de compartir cepas de virus y cultivos celulares, o quizás la producción de vacunas. El estudio de las secuencias genéticas de cepas aisladas que creen un puente temporal y filogenético entre el nuevo virus y sus padres permitirá distinguir entre estas posibilidades, y sugerimos donde debe buscarse. Es importante encontrar la fuente del nuevo virus si deseamos evitar futuras pandemias en lugar de limitarnos a tratar de minimizar las consecuencias después de que emerjan. El virus de la gripe es un patógeno zoonotico muy significativo.  La confianza pública en la investigación de la gripe y en la industria agroalimentaria basada en huéspedes de la gripe ha sido erosionada por muchos de los acontecimientos recientes que involucran al virus. Las medidas que restaurarían la confianza incluyen el establecimiento de una red administrativa internacional que coordine la supervisión (seguimiento), investigación y trabajo comercial con este virus y mantenga un registro de todas las cepas aisladas.

En síntesis:

  • Los autores reconocen que el virus puede haber sido generado por causas naturales
  • Discuten la posibilidad de que cerdos no controlados sanitariamente, el comercio internacional de ganado porcino vivo y la permeabilidad de las barreras impuestas por las cuarentenas estén involucrados
  • Sugieren que quizás un error de laboratorio causó la liberación del virus.
  • Proponen que
    • se investigue esa posibilidad
    • se cree un red internacional que coordine el seguimiento, la investigación y el trabajo comercial conel virus de la gripe  y mantenga un registro de todas las cepas aisladas.

Ninguna prueba. Nivel de evidencia: el mínimo “un quizás de experto”.  A mi me parece pura especulación, muy erudita y alambicada, pero especulación al fin. Lástima que los titulares de periódicos y toda la banda conspiranoica darán por hecho lo que es una mera posibilidad teórica. Mucha gente quiere su minuto de gloria a la sombra del arbol de la nueva gripe. Las propuestas, ¡magníficas!, pero, ¿no es esa misión de la OMS?

¿Mutación letal?

Otras noticias nos ha sobresaltado recientemente. La mutación detectada y anunciada en Noruega y después reconocida por la OMS en otros países (Brasil, China, Japon, Mexico, Ucrania, y en USA),  vuelve,  y de nuevo asociada a casos graves, a detectarse en dos casos en Francia según un comunicado de prensa del L’Institut de veille sanitaire (InVS) .  No se ha documentado transmisión entre humanos (casos secundarios). Los casos no tenían relación entre sí. Uno de ellos era, además, resistente al oseltamivir (Tamiflu). Al parecer esa misma mutación había sido detectada hace meses en México, uno de los países mencionado por la OMS, pero no se consideró relevante en aquel momento por haberse encontrado en EE.UU, según ha declarado la directora del Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos mexicano, Celia Alpuche Aranda, quién también señaló que la OMS ha solicitado a todos los países que extremen la vigilancia y el seguimiento de la aparcición de mutaciones en general y de esta en particular.

Como ya queda dicho, que existan mutaciones es consustancial a la naturaleza del virus de la gripe. ¿Significa que se produzca la misma mutación en varios sitios no conectados  que hay alguna inestabilidad en el genoma que predispone a la misma? Es fundamental saber si se confirma que se asocia a formas graves de la enfermedad. También si, como sugieren las autoridades francesas, esto es debido a que afecta más profundamente las vías respiratorias. El virus H1N1 de la pandemia de 1918 tenía esta característica a expensas de poseer la capacidad de replicarse en ausencia de tripsina, a diferencia de otras cepas H1N1. También es importante saber si tiene capacidad de transmitirse entre humanos, si la vacuna pandémica  y/o  haber padecido la gripe pandémica confieren inmunidad contra esta cepa.

La OMS dice que es pronto para sacar conclusiones acerca de la relevancia clínica de esta cepa mutante.

De momento esto parece la excepción que confirma la regla. Sería una posible explicación, en este caso debida al virus, a esos cuadros graves sin factor de riesgo conocido. Queda por saber si hay algún factor o factores ahora desconocidos en el huésped que predispongan a cuadros graves.

Mientras tanto hay razones para el optimismo. Somos los descendientes de los supervivientes de la pandemia H1N1 de 1918 y de la parcial del 77 y lo estamos demostrando: con o sin vacuna la pandemia está causando cuadros gripales en general leves y autolimitados.

Así que permanezcamos vigilantes pero no nos dejemos asustar con el Coco del 2009.

Y sobre el Coco es la canción de Xuacu Amieva

Duérmete niño mío
que voy a cerner
calentarte la comida
fregar y amasar
al run run
duérmete niñito
al run run
no quiero dormir

Duérmete niño mío
que viene el coco
a llevarse a los niñitos
que duermen poco
al run run
duérmete niñito
al run run
no quiero dormir

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La vacuna contra la “gripe A” incorporada a la cale borroca gallega

Foto a la puerta de un centro de salud de la ciudad olívica.(cortesía Foto Lugar. Vigo)

Malo será.

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Con gran repercusión mediática algunos médicos critican no sólo la gestión de la pandemia por parte de la OMS y las autoridades sanitarias, también se manifiestan contra la vacuna contra la gripe pandémica sin matices (para nadie). Uno de los más conocidos representantes de esa corriente es Juan Gérvas, médico rural y profesor de salud pública. La última entrada en la página del Equipo Cesca que lidera nos da 8 razones para no vacunarse.

Yo desde luego no puedo compartir mensajes antivacunas de la gripe pandémica sin matices como este.

En primer lugar, no podemos hablar de gripe A ni siquiera de H1N1. Para saber de que hablamos hay que hablar de gripe A(H1N1) nueva o pandémica o California 04/09 o como se quiera. Hasta hay una cepa A(H1N1) en la vacuna estacional !!. Pero A es por el tipo de gripe, y  H1N1 por la “cáscara”. Lo que importa es lo que hay dentro, eso es lo que, en esta combinación concreta, es nuevo para la mayoría de los seres humanos.

Tampoco está bien planteado el título: “razones para no vacunarse” ¿quién? ¿Un ciudadano cualquiera? ¿un enfermero de la UCI?, ¿un bombero? . En lo que a mi respecta no me interesa saber las razones para vacunarme, me interesa debatir las razones para vacunar o no vacunar a mis pacientes de riesgo, que es mi trabajo y es lo que me preguntan sus padres.

Siguiendo la lógica de sus ocho puntos:

  1. La gripe del 18 no sólo fue mortal por la inexistencia de antibióticos, la situación de posguerra, la ausencia de sistemas sanitarios, la pobreza y la inexistencia de saneamiento y agua corriente potable, y no mató casi exclusivamente a los pobres (que también). El mundo ya sabía lo que era la gripe y aquello fue extraordinario, primero por nuevo (algo que comparte con esta gripe de la que hablamos) y después por las características del virus. Ver artículo de Science del año 2005 que os podéis descargar aquí: : reconstruyeron el virus y vieron que era mucho más agresivo que la gripe común. En un modelo animal de laboratorio ampliamente aceptado como es el hurón se ha visto que el virus nuevo es :
    • Mucho más contagioso que el estacional – incluso en hurones que no han tenido contagio de gripe en su vida (triste y corta, en este caso) – Cuando se exponen a dos virus el nuevo “gana” casi siempre la “carrera”.
    • No tiene especial tendencia a recombinarse con los virus estacionales (no se produjo ni una sola recombinación).
    • Es más agresivo, llega más profundamente en las vías respiratorias.
  2. En los niños muchos virus pueden parecerse a la gripe, pero a medida que los años pasan el virus que produce habitualmente “trancazo” y síntomas típicos es el de la gripe. Es una verdad de Perogrullo pero hay que subrayar que sólo el virus de la gripe provoca gripe.
  3. Los estudios para valorar la efectividad de la vacuna de la gripe no suelen incluir estudios de anticuerpos. Dada la imprecisión de la clínica para hacer el diagnóstico eso da lugar a todo tipo de resultados contradictorios. La vacunación antigripal en pacientes de riesgo, que es lo que propone en este momento el Consejo Interterritorial es rentable y reduce ingresos, gastos, morbilidad y mortalidad. Si hay ensayos en marcha para ver la efectividad de la vacuna. No hay ninguna razón para afirmar que “la vacuna podría complicar las cosas”. Es una afirmación gratuita y falta de fundamento. Todas las agencias, organismos, consejerías y  ministerios de sanidad, y la mayoría de las sociedades médicas científicas – incluida la mía, la AEP, por parte del nuevo y honrado Comité Asesor de Vacunas recomiendan la vacunación. (¿son todos parte del lobby de la conspiración y están untados por las multinacionales?)
  4. La gripe A  provoca las mismas complicaciones en las embarazadas que la gripe estacional. Que ya le llegan. Aconsejar – que no imponer – la vacunación contra la gripe no es una novedad de esta gripe, ya se hacía antes en muchos sitios. En Galicia (y creo que en todo el país)  la vacuna de las embarazadas es monodosis sin timerosal. Dado que es una vacuna inactivada es muy poco probable que cause ningún efecto secundario en el feto.
  5. La gripe A es, en general, una enfermedad leve que tiene baja mortalidad, pero no siempre es tan leve y alguna mortalidad es alarmante. El tipo de contabilidad de la mortalidad de la gripe este año en el hemisferio sur ha sido diferente al de otros años. A cada muerto se le ha hecho determinaciones analíticas precisas (PCR o similar) para comprobar que realmente tenía gripe pandémica. Otros años se deducía del exceso de mortalidad esperable y le endosaba a la gripe cualquier cosa. No son datos estrictamente comparables.
  6. De todas partes llegan informes de una forma grave de la enfermedad que afecta a adultos jóvenes sin factores de riesgo que empeoran bruscamente a partir del 4-5 día y hacen unas neumonías víricas bilaterales gravísimas. Algunos eran fumadores, pero otros no. Yo no creo que estas excepciones que confirman la regla sean razón para andar paranoicos, pero si expectantes y vigilantes. Cada médico de cabecera va a tener uno o ninguno de estos casos, pero sería bueno que lo pillara a tiempo, realizando pulsi oximetría, por ejemplo, ya que parece un marcador precoz de deterioro. La mortalidad no es el único parámetro que debemos de tener en cuenta, la morbilidad también cuenta. Cada joven que muere es una pérdida de años de vida muy importante. Sea algo genético, sea algún factor no identificado, sea simplemente lo normal amplificado por el enorme número de afectados, sabremos lo que está sucediendo cuando haya pasado un tiempo prudencial y tengamos más datos y perspectiva. La mutación detectada y anunciada en Noruega (y después reconocida por la OMS en otros países) puede ser, por ejemplo,  un dato a seguir de cerca para explicar esa evolución grave de personas sanas. A mi me parece muy atinado que el personal que los atienda use mascarillas y guantes y se vacune contra la gripe. La mortalidad pediátrica en USA, inaudita para un país desarrollado está sin explicar. Aunque muchos pensamos que se debe al precario sistema sanitario de ese país y hay datos preliminares de diferencias raciales, y por lo tanto sociales, este tema debe seguirse con atención.
  7. Desconozco los datos reales de la supuesta falta de responsabilidad de los daños de la vacuna. Sea la compañía fabricante o sea el estado que la financia y la aplica los pacientes que la reciben están, al menos en un estado de derecho, protegidos. Por otro lado decenas de millones de dosis ya han sido aplicadas sin problemas relevantes. El beneficio de las multinacionales en las vacunas es limitado por muchas razones. Las vacunas de la gripe pandémica son idénticas a las estacionales. Todos los años, cuando la OMS recomienda incluir una nueva cepa en la vacuna hay las mismas salvedades e incertidumbres que con esta: produce anticuerpos asociados habitualmente a protección, pero no sabemos, al menos hasta que acabe la temporada, cuanto protege en realidad. Los efectos secundarios de muy baja prevalencia no son detectables en los ensayos clínicos previos.
  8. La financiación pública de la vacuna contra la gripe (esta y la estacional, que es en lo que se convertirá el año que viene) supone un pequeño costo comparado con el conjunto del presupuesto de un sistema sanitario como el nuestro y desvía muy pocos fondos. Como ya queda dicho, la vacunación antigripal en pacientes de riesgo, que es lo que propone en este momento el Consejo Interterritorial es rentable y reduce ingresos, gastos, morbilidad y mortalidad. Cuando hablemos de estos temas, debe dejarse la demagogia aparte. El problema del  suicidio en los adolescentes y jóvenes, por ejemplo, tienen un origen multifactorial y su enfoque sanitarista no tiene mucho sentido y parece muy poco vulnerable a intervenciones estrictamente sanitarias.

En resumen: la vacunación de grupos de riesgo, (que es de lo que se trata en este momento, lo contrario es luchar contra molinos de viento)  es atinada y recomendable. Otra cosa es que a muchas personas (desde luego a la mayoría de los niños) les va a llegar tarde porque ya han pasado la gripe pandémica. Los profesionales estratégicos para la comunidad son otro tema, pero visto lo que está pasando con los equipos de fútbol, no parece descabellado vacunar a los bomberos o al personal de hospitales que cuida a pacientes graves. La posición de Juan Gérvas contra la vacuna de la gripe no es nueva ni específica para esta vacuna viene de atrás y yo no la comparto.

Por eso no estoy de acuerdo. Pero como el que calla otorga, ni otorgo ni callo. Una cosa es apaciguar los ánimos y pedir calma frente al carnaval de mascarillas, cierres de colegios, vacunación masiva, uso indiscriminado de antivirales…  La propia gripe ya ha puesto en su sitio estas gilipolleces y ya la gente se ríe de ellas. Otra cosa es banalizar la pandemia y aprovechar el río revuelto para plantear tesis antivacunas (contra la gripe) previas a esta crisis.

En cuanto al uso de antivirales. Casi nunca, pero no nunca. Me remito al informe del grupo de pediatría basada en la evidencia de la AEP.

En lo demás me remito a los tres últimos post de este blog:

No hay que confundir el tocino con la velocidad

OMS: las vacunas contra la gripe pandémica son seguras

Frentea la pandemia de la indecencia, apoyemos a la UNICEF

Nota: ESTE TEXTO TAMBIÉN PUEDE DIFUNDIRSE TAL CUAL 😉 (y se agradecería que así se hiciera)

Nota: dedicado a un colega y amigo que prefiere mantener el anonimato ;-). Le agradezco que me haya hecho ver algunos matices que tienen mucho que ver con esta entrada.

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