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Archive for 8 noviembre 2009

Tal cual

El Roto El País 07/11/2009

El Roto El País 07/11/2009

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Reirse con la gripe A

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La Revista Electrónica Evidencias en Pediatría ha resultado premiada  en el apartado de “Premios a la Transparencia”, compartido con otros dos proyectos dentro de los “Premios a la Calidad en el ámbito del Sistema nacional de Salud del Ministerio de Sanidad“.

El texto de la nota del Ministerio dice textualmente:

“Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria por el proyecto “Revista electrónica: Evidencias en Pediatría”, difusión de información para la mejora en la práctica clínica de pediatría a través de una revista electrónica que realiza una revisión exhaustiva y crítica de la bibliografía publicada en este campo”.

En la memoria del Proyecto que se presentó se incluía este resumen:

“Evidencias en Pediatría” es una revista electrónica elaborada por pediatras con conocimientos en metodología de la investigación pertenecientes a diversas Comunidades Autónomas de España. Mediante el libre acceso a su contenido se garantiza su difusión de forma gratuita con la finalidad de contribuir a la actualización permanente de conocimientos de los pediatras y otros profesionales sanitarios del Sistema Nacional de Salud implicados en la atención sanitaria infantojuvenil”.

Más detalles en el blog del Grupo de Trabajo de Pediatría basada en la evidencia

Mi tardanza en felicitarlos no es por la cochina envidia que me corroe (que también), es que me separé de mi ordenador durante un montón de horas (la consulta, los jueves pediátricos y la cena de confraternización ;-). Pero nunca es tarde cuando la dicha es buena y es tanta.

¡¡¡ ENHORABUENAAAAAAA !!!

Es merecidísimo, pero a veces no llega reconocimiento oficial. En este caso si, obviamente. Son un lujo. Disfrutar de sus aportaciones es el nirvana profesional. Que alguien busque todo lo que hay, lo lea críticamente, separe la paja y nos dé el grano molido y listo para usar en el día a día es un lujo impagable.

Enhorabuena y gracias, todo junto, inseparable.

El Grupo de Trabajo de Pediatría basada en la evidencia pertenece a la sección AEPap (de hecho es esta la que recibe el galardón) que estuvo fuera de la AEP hasta que en junio de este año cambiaron las cosas en la AEP de manera tan radical, que ahora la AEPap forma parte de la AEP como sección de pleno derecho y que la AEP se ha apoyado en el GT PBE para elaborar junto con otros grupos de trabajo y comités la posición tan sensata que mantiene la asociación mayoritaria de los pediatras de este país sobre la nueva gripe pandémica. Es este grupo el que elaboró y mantiene actualizado el famoso informe técnico sobre la gripe A y escribió la editorial de Anales sobre el tema y mantiene la citada revista electrónica premiada gratis total.. Y un blog que es una pasada. Y dan y participan en cursos y yo que sé cuantas cosas más.

Pero les ha llegado un reconocimiento no menos importante. Y me refiero a que el Grupo ha pasado a ser grupo de trabajo del conjunto de la AEP , ¡El Grupo de Trabajo Pediatría Basada en la Evidencia (PBE) de la AEP!. De proscritos y expulsados a ser quienes revisan la adecuación a la evidencia de la doctrina de la sociedad que agrupa a casi todos los pediatras y cirujanos infantiles del país.

Además, el año que viene la publicación EVIDENCIAS EN PEDIATRÍA pasa a ser de la AEP y seguirá publicando lo que haga el propio grupo, seguirá siendo gratuita y totalmente accesible on-line. El grupo y sus obras será financiado por la AEP, lógicamente. Existe un acuerdo preliminar para ceder la cabecera (que es de la AEPap) creo que desinteresadamente , se editará en papel por la estupenda editorial Ex Libris, (editora entre otras de la Revista de Pediatría de Atención Primaria) aliada estratégica de la AEPap y dirigida por el coordinador del grupo, Cristóbal Buñuel, al que le sobra tiempo 😉 para participar, con su blog en la iniciativa Gripe y Calma

Y eso en el contexto en el que nunca como hasta ahora, la opinión de la AEP es escuchada y es influyente en el Ministerio de Sanidad y Asuntos Sociales. Por ejemplo está integrada en la Comisión Técnica para la Gripe A del Ministerio.

Como queda dicho el grupo ha elaborado el informe Técnico en Pediatría sobre la Gripe Pandémica y un documento sobre la misma consensuado con el Comité Asesor de Vacunas y la Sociedad de Infectología Pediátrica, en una nueva forma de trabajar colaborativa inédita el los últimos diez años.

El Grupo debe mantener su independencia a toda costa de toda influencia, tanto de dentro como de fuera de la casa. Después de este reconocimiento bien se podrá conseguir un convenio de colaboración con el Ministerio que, al margen  de la aportación de la AEP,  financie o contribuya a financiar sus actividades, permita dedicaciones suficientes y medios a la altura de su labor.

Cuando uno ve los dictámenes de los comités de otros países desarrollados se da cuenta de que hoy en día esta tarea está muy profesionalizada. La bibliografía es analizada por bibliotecarios especializados que la seleccionan, aceptan o descartan por su validez metodológica y clasifican su relevancia. Los miembros de los comités ayudan a formular las preguntas adecuadas y reciben las respuestas. Estas están perfectamente tabuladas y desmenuzadas en un dossier disponible públicamente. A partir de estas pruebas se elaboran sus dictámenes. Versiones ampliadas de los dictámenes se publican en revistas. O en la web del comité mismo. Editar una revista y mantener su edición electrónica también tiene valor y costo.

En este momento los miembros del Grupo realizan todo el proceso. Son titanes voluntariosos. Pero esto no debería seguir así. Para el Ministerio (y para la AEP)  es un muy conveniente tener una opinión sobre un tema basada en una rigurosa evaluación de las pruebas disponibles. Para el grupo lo es que una financiación pública o societaria no condicionante  garantice su independencia. Porque su labor requiere medios y personal incluyendo el alojamiento web, el webmaster,  administrativos y bibliotecarios. Además, posiblemente un buen servicio de documentación bibliotecaria pueda ser compartido con otros comités y grupos de trabajo y sociedades y rentabilizarse más. Y los miembros del grupo deberían ver reconocida, incluso económicamente, su dedicación y debería valorarse que se pudieran descargar todo o parte de sus obligaciones. Hay muchas maneras. Becas, ayudas, encargos …

Si se garantiza la independencia del Grupo creo que es un privilegio ser lo mismo pero de toda la AEP en lugar de solamente de una sección. Multiplicará exponencialmente su influencia y tendrá más medios para llevar adelante su labor. Lo que también debe evitarse es que el peso de las cuestiones que más interesan a los pediatras de primaria disminuya. Hay muchos temas que interesan a toda la pediatría, pero añadir temas importantes para el hospital no debe hacer disminuir el número de revisiones sobre temas que afectan a los pediatras de primaria. El grupo de PBE también deberían jugar un papel fundamental para que la metodología de la medicina basada en pruebas impregne todo el quehacer de las secciones, comités y grupos de trabajo de la AEP, ganando en rigurosidad y credibilidad en sus recomendaciones y pronunciamientos, al estilo de la American Academy of Pediatrics.

En el escenario futuro más pesimista, consistente en una vuelta atrás en la AEP (lo que parece poco probable) el Grupo siempre puede recoger sus bártulos y volver a su “patria chica”, la AEPap.

Existen ejemplos. El grupo PrevInfad, magistralmente coordinado por Javier Soriano, vicepresidente de la AEPap, lleva décadas en la estructura del PAPPS de la SEMFYC y forma parte de la AEPap desde su fundación y ha sido capaz de mantener su independencia, a pesar de, o quizás gracias a, su doble afiliación. Y tiene su espacio web propio, dos blogs, Perlinfad y Bitácora PrevInfad varios libros, inumerables publicaciones, y participa sistemáticamente en cursos, entre otras actividades. Financia sus reuniones con aportaciones del PAPPS y la AEPap y ocasionalmente con sus publicaciones. Sus miembros también realizan todo el proceso para elaborar sus dictámenes. Además del reconocimiento reciben algunos magros derechos por el libro, les pagan algunas aportaciones a publicaciones y la participación en cursos. Una minucia comprado con el tiempo que dedican y el esfuerzo que realizan. Quizás este grupo también debería ser reconocido y apoyado de manera similar.  Si quiere. Independencia ante todo, insisto.

Lo pongo por ejemplo porque lo conozco bien, después de haber permanecido casi dos décadas como miembro del mismo, pero otros grupos de trabajo y comités de la AEPap y de la AEP no le van a la zaga.  Debemos de profundizar en el debate en la AEP y sus secciones para aunar esfuerzos y no duplicar grupos y apoyar de verdad a estos esforzados compañeros que son la sal y la pimienta de las sociedades científicas. El apoyo de las sociedades y de la administración garantizará su independencia de la Industria. Los personalismos y un erróneo sentido de propiedad exclusiva a tal o cual sociedad no deberían jugar ningún papel en este debate.

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Plan gripe A SOPEGA

La Sociedad de Pediatría de Galicia ha elaborado un informe técnico sobre la Nueva Gripe A(H1N1).  Me parece un buen documento. Se nota que han participado en su elaboración desde pediatras de cabecera hasta responsables de la UCI, pasando por servicios de urgencias y planta hospitalaria además del reconocido infectólogo Fernando Alvez.

Sólo le faltaría en mi opinión hacer más hincapié en los autocuidados, subrayando las escasas ventajas de acudir al médico, desdramatizar la fiebre y la necesidad de bajarla a toda costa. Como contrapunto a esto es necesario informar a los padres de las posibles complicaciones y sus síntomas y signos y no sólo las más graves, como hace, también las más frecuentes, como la otitis, la rinosinusitis bacteriana aguda, la bronconeumonía …

Le sobra todo el tema del triaje, aislamiento … que es como ponerle puertas al campo y genera innecesaria alarma.

Se muestra muy restrictivo a la hora de tratar con antivirales, cosa que aplaudo,  y otros tratamientos al uso, que cito textualmente:

No se recomienda el uso de descongestivos, mucolíticos y antitusivos. Se han comunicado efectos adversos graves con algunos de estos fármacos en menores de cuatro años, por lo que su uso debe ser desaconsejado en esas edades.

 

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El 11 de junio de 2009 echó a andar este blog. Tanto el nombre como la cabecera del mismo tuvieron todo que ver con  el Manifiesto en defensa del pediatra de cabecera y la campaña de recogida de firmas en apoyo del mismo. La campaña, por cierto, se ha dado por finalizada con más de 24.000 firmas recogidas.

The Doctor in our time. Luke Fildes 1891

Elegí la pintura “The Doctor” de Luke Fildes como cabecera porque era la que ilustraba el Manifiesto cuyo borrador, después adoptado por la Asociación Madrileña de Pediatría de atención Primaria (AMPap), fue redactado por Ángel Carrasco, pediatra madrileño y vocal de la AMPap. Ángel fue poco después elegido Secretario General de la Asociación Española de Pediatría en una candidatura por el cambio que apoyé a muerte . En una de las ocasiones en que hablamos aquellos días me comentó que había elegido “The Doctor” porque le parecía que simbolizaba a la perfección la idea del pediatra de cabecera: un médico atendiendo a un pequeño o pequeña paciente, sin grandes aparatos ni parafernalia, con su familia. Esta es la información que he recopilado sobre el cuadro y su autor.

Autorretrato de Luke Fides 1911

Sir Samuel Luke Fildes (1843-1927)  pintor e ilustrador victoriano inglés.  Influenciado en su etapa de formación por el trabajo de  Frederick Walker, lider del movimiento del realismo social en el Reino Unido. Compartió las preocupaciones sociales de su abuela y formó parte de la redacción de The Graphic desde 1869, una revista semanal editada  por el reformista social, William Luson Thomas. Ambos compartían la creencia en el poder de las imágenes para influenciar en la opinión pública en materias como la pobreza y la injusticia. Se estrenó en el primer número con una ilustración denominada “Sin Casa y Hambrientos”que mostraba una cola de “sin casa” en demanda de un tiquet para pasar la noche en un asilo. Dicha ilustración llamó la atención de John Everett Millais que se lo contó a Charles Dickens, que quedó tan impresionado que encargó a Fildes las ilustraciones de The Mystery of Edwin Drood, su última obra, que dejó inacabada cuando la muerte interrumpió la publicación de la misma por fascículos.

Fildes pronto se hizo famoso y se dedicó en exclusiva a pintar al óleo, convirtiéndose en uno de los pintores ingleses más reconocidos. Entre sus obras figuran  The Casual Ward (1874), The Widower (1876), The Village Wedding (1883), An Al-fresco Toilette (1889); y The Doctor (1891), que se exhibe en la Tate Britain en Londres.  También pintó varios cuadros sobre la vida en Venecia y notables retratos por encargo (gracias a los cuales obtenía la mayoría de sus ingresos), entre los que figuran los de la coronación de Eduardo VII y la Reina Alejandra. Fué elegido socio de la Royal Academy en 1879, académico en 1887; fué nombrado Sir en 1906. Publicó numerosas caricaturas para Vanity Fair bajo el seudónimo de “ELF”.

“The Doctor” es, posiblemente, la pintura sobre tema médico más conocida del mundo. Fildes se inspiró al realizarla en Gustavus Murray, el médico que atendió a su primogénito Philip, quién, a pesar de los esfuerzos del doctor murió en la navidad de 1877. La pintura es una lúcida crónica de la profesión médica tradicional. El médico, en primer plano, observa a su paciente. Este,  posiblemente aquejado de una enfermedad febril, en la época de las terribles enfermedades infecciosas incurables de la era sin-vacunas y pre-antibiótica, pálido, débil, dormido. Al fondo  la madre consternada, temiendo lo peor, y el padre, también destrozado, pero manteniendo el tipo para dar consuelo a su mujer, pendiente de la expresión del médico.

Todo parece indicar que la obra fue un encargo de Henry Tate y que Fildes decidió libremente el tema, tomándose cuatro años para su realización y cobrando 3.000 £, una suma muy importante para la época. Otras fuentes atribuyen la pintura a un encargo de la propia reina Victoria quién quería homenajear a su médico personal Sir James Clark a quién mandó buscar para que atendiera al hijo enfermo de un sirviente en el castillo de Balmoral . Dado que según registra la propia Tate Britain el cuadro fue donado por Henry Tate en 1984 esta segunda versión es poco verosímil.

Lo que si se sabe es que la pintura fue realizada en el estudio londinense de Fildes donde construyó un escenario detallado y que el ‘doctor’ era un modelo profesional con cierto parecido con el propio pintor. Fildes comenzaba a trabajar muy temprano, para captar con la mayor exactitud la luz del amanecer que quería reflejar en el cuadro.

Han corrido ríos de tinta acerca de la intención del autor. Para Fildes trata de la esperanza: su trabajo muestra el momento en el que el niño muestra el primer signo de recuperación, la “crisis” de las enfermedades infecciosas de la época pre-antibiótica a partir de la cual el paciente podía recuperarse. La luz que entra por la ventana era para él la esperanza que llegaba con el amanecer. Otros piensan que el tema del cuadro es el paciente, no el médico. Cuando el espectador se identifica con el niño, que nos representa a todos cuando estamos enfermos, ese es el tipo de médico solícito y  entregado que querríamos que nos cuidara a nosotros o a nuestros hijos.

Fildes debió revolverse en su tumba cuando en 1949, hace ya  60 años, la  American Medical Association (AMA) utilizó su cuadro El Doctor en una campaña contra el propósito del Presidente de USA Harry S. Truman de crear un servicio nacional de salud público. Se distribuyeron 65.000 posters y decenas de miles de folletos reproduciendo  “The Doctor” con el eslogan “Mantengamos a los políticos fuera de este cuadro”  (“Keep Politics Out of this Picture”). Obviamente Truman no consiguió su propósito.

El actual presidente de USA Barack Obama protagoniza el último intento por el momento de crear un sistema público de salud en Estados Unidos. De nuevo tiene enfrente a la AMA . Dicha asociación ha dicho que las prestaciones sanitarias deben ser realizadas a través del mercado privado, como hasta ahora. ” La  A.M.A. no cree que crear una opción pública de aseguramiento para individuos sin minusvalía menores de 65 sea la mejor manera de expandir la cobertura del seguro de salud a bajo costo.  La introducción de un nuevo plan público amenaza con restringir  la posibilidad de elección del paciente expulsando [del mercado]  a los aseguradores privados que actualmente proporcionan cobertura al 70% de los americanos”.

La AMA formalmente está a favor de la reforma del sistema sanitario estadounidense, pero se alinea de nuevo contra la creación de un servicio nacional de salud, incluso el descafeinado de Obama intenta llevar adelante, bajo la bandera de la libre elección de médico. La provisión de servicios en manos exclusivamente privadas en EE.UU ha fracasado estrepitosamente. Es el único país desarrollado del mundo que carece de un sistema público sanitario. Millones de ciudadanos (25% de más de 305 millones) carecen de cobertura sanitaria y por esa razón las tasas de vacunación y otros indicadores de salud, incluida la mortalidad general e infantil constituyen una vergüenza para el país más poderoso del mundo. A pesar de esta alarmante situación, el gasto sanitario norteamericano per cápita es el mayor del planeta. Esta posición de la asociación por excelencia de de los médicos yanquis sólo puede entenderse como defensa de los privilegios y los desorbitados ingresos de sus miembros. El el blog médico KevinMD.com se puede seguir con más detalle la polémica sobre la reforma sanitaria en USA.

De nuevo en casa, en nuestro país, soplan vientos de privatización y deterioro del sistema sanitario público con la Comunidad de Madrid como buque insignia y locomotora de esta marcha atrás. Es en ese contexto en el que peligra la figura del pediatra de cabecera en el sistema público (en el privado nunca peligrará, porque es y será una figura demandada y muy apreciada por la población en general y los padres en particular). Hoy los pediatras prácticamente no hacemos visitas a domicilio, pero seguimos simbólicamente a la cabecera de nuestros pacientes.

Estoy seguro que Fildes aprobaría que su pintura subrayara la campaña en defensa del pediatra de cabecera en el sistema público español. Espero que mi blog esté a la altura de tan ilustre ilustrador.

¡Uf!  Ya era hora de hablar de algo que no fuera la gripe.

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